不認錯！中市前議長等28人鉛中毒 盛唐中醫呂世明告市府敗訴

〔記者張瑞楨／台中報導〕台中市盛唐中醫診所負責人呂志霖（原名呂世明），將禁藥硃砂入藥，卻又誤用「鉛丹」，導致前議長張宏年一家人等28名患者鉛中毒，他卻偽造竄改病歷，被台中市政府醫師懲戒委員會，處以廢止醫師證書的最嚴厲處分，呂志霖提起行政訴訟，堅稱自己沒錯，是藥商把鉛丹誤認為硃砂，交給他的診所職員，不過，台中高等行政法院認為，呂志霖不但使用硃砂（鉛丹），且有偽造病歷等行徑，撤銷醫師證照，並未違法比例等原則，判決他敗訴，可上訴最高行政法院。

判決書指出，呂志霖（原名呂世明）在中藥內添加禁止入藥的硃砂，卻誤用鉛丹，導致前中市議長張宏年一家人等28名患者鉛中毒，中市衛生局認為他使用禁藥硃砂，未明確告知病患，不尊重病患自主權，已構成業務上重複發生過失行為及違反醫學倫理中自主、不傷害等重要原則，依違反醫師法第25條，移送台中市政府醫師懲戒委員會，去年2月8日決議廢止醫師證書，呂志霖不服，提起覆審被駁回，向台中高等行政法院提起訴訟。

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呂志霖主張，「水飛硃砂」主要成分為硫化汞，與28位患者吃到「鉛丹」，導致鉛中毒的結果，兩者顯有不同，「鉛中毒」的傷害，不能直接歸責於他，依據台中地檢署的起訴書，病患的鉛中毒，是藥商歐國樑誤把「鉛丹」誤充為「硃砂」，交給他的診所員工，這不是他使用「水飛硃砂」入藥，可以預見的風險。

呂志霖強調，他用水飛硃砂入藥的原委，是依據自己所學所知，為中醫藥典包括「神農本草經」、「名醫別錄」、「醫學入門」都有記載，是流傳數百年的中醫良藥，他甚至用於自己的親姊妹呂淑雲、呂淑靜，中市衛生局卻處以廢止醫師證書的最嚴厲處分，屬於認定事實錯誤的「違法不當」，另外，去年1、3月召開醫懲會時，只給他各10分鐘、15分鐘陳述意見，顯見早已預設立場，聲明撤銷處分。

法官認為，呂志霖將硃砂入藥，病歷卻記載「朱代粉」，與實際給予病患的藥材成分不符，違反醫學倫理自主原則，且誤以「鉛丹」為「硃砂」入藥，導致患者鉛中毒傷害，事發之後又竄改病歷，觸犯刑法行使業務登載不實準文書罪嫌，他把病歷記載朱代粉，卻未告知病患，「違反醫學倫理自主原則」，誤以鉛丹為硃砂入藥，又是「業務上重複發生過失行為」、「違反醫學不傷害原則」，中市衛生局移付醫懲會處理懲戒，並非違法。

法官認為，呂志霖主張他到醫懲會時，被限制發言時間，但呂志霖已提出陳述意見書及答辯狀，尚難以認定陳述意見不足夠時間，廢止醫師證照的懲戒，並沒有違反比例原則，廢醫師執業執照的處分，並無違誤，判決駁回，可上訴。