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空勤黑鷹2年前釀2死4失蹤 飛航組員訓練不足是肇因

飛安會打撈起黑鷹直升機殘骸。(資料照)

飛安會打撈起黑鷹直升機殘骸。(資料照)

2020/01/02 12:25

〔記者蕭玗欣/台北報導〕國防部一架黑鷹直升機今早因不明原因在烏來山區迫降,這並非黑鷹直升機首次出意外,2018年內政部空勤總隊黑鷹直升機執行蘭嶼病患後送任務時,起飛81秒後不幸墜海,造成2人罹難、4人失蹤憾事。

空勤總隊UH-60M,編號NA-706的黑鷹直升機2018年2月執行接送蘭嶼病患回台治療任務時不幸墜海,當時內政部空勤總隊認為蘭嶼風向不定亂流多,導致意外發生。

不過,事後運安會公布的調查報告指出,空勤總隊未能完整規劃相關飛航組員的訓練,導致組員對飛航環境威脅管理、狀況警覺及溝通決策能力不夠充分,對航機系統了解程度也不夠,且當時任務作業程序未訂定夜間執行傷患運送任務的天氣標準,都是影響飛航安全的因素。

調查報告指出,駕駛員在夜間、風向部定狀況下,未使用適當起飛模式起飛,在起飛過程中也未能維持安全的爬升姿態及速度,在遭遇亂流時也未能及時判讀高度及速度的變化而採行正確的修正操作,並可能出現空間迷向的現象,最後在低高度狀況下,推機頭改正過低的空速時,因未注意當時高度且使用過當的馬力及俯角,導致航機在可操控的狀態下墜海。

此外,運安會也指出造成事故發生的可能風險,認為事故機自蘭嶼起飛約23秒就遭遇順風,且逐漸增強,瞬間最大曾到每小時40浬,兼具風切和亂流現象,但仍在航機安全操作限制範圍內,且相關操控數據皆未顯示航機有異常現象;其次,空勤總隊未編撰該機型完整標準作業流程,飛航組員也未完全按現行規定執行應有的檢查程序及呼叫,容易遺漏操作的程序。

空勤總隊未能完整規劃相關飛航組員的訓練,影響組員的資格能力及飛航安全;而空勤總隊也未妥善安排UH-60M型機的訓練資源,在換裝先進機種卻未規劃充分地面學科,且模擬機的訓練時數不足,影響飛航組員對相關系統的熟悉程度。

此外,空勤總隊事故當時的任務作業程序及手冊未訂定夜間執行傷患運送任務的天氣標準,影響飛航安全。

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