黑鷹6死空難報告出爐 運安會:空勤總隊訓練不足
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飛安會打撈起黑鷹直升機殘骸。(資料照)

飛安會打撈起黑鷹直升機殘骸。(資料照)

2019-09-24 11:01

〔記者蕭玗欣/台北報導〕國家運輸安全委員會今天公布去年2月內政部空中勤務總隊UH-60M編號NA-706的黑鷹直升機飛航事故調查結果,指出空勤總隊未能完整規劃相關飛航組員的訓練,導致組員對飛航環境威脅管理、狀況警覺及溝通決策能力不夠充分,對航機系統了解程度也不夠,且當時任務作業程序未訂定夜間執行傷患運送任務的天氣標準,都是影響飛航安全的因素。

空勤總隊UH-60M,編號NA-706的黑鷹直升機在去年2月執行接送蘭嶼病患回台治療任務時,自蘭嶼機場起飛約81秒後不幸墜海,造成機上2人罹難、4人失蹤。當時內政部空勤總隊認為蘭嶼風向不定亂流多,導致意外發生。

運安會今天公布事故調查報告,將可能肇因指向飛航組員對事故當時飛航環境威脅管理、狀況警覺及溝通決策能力不夠充分,對航機系統了解程度也不足。

報告指出,駕駛員在夜間、風向部定狀況下,未使用適當起飛模式起飛,在起飛過程中也未能維持安全的爬升姿態及速度,在遭遇亂流時也未能及時判讀高度及速度的變化而採行正確的修正操作,並可能出現空間迷向的現象,最後在低高度狀況下,推機頭改正過低的空速時,因未注意當時高度且使用過當的馬力及俯角,導致航機在可操控的狀態下墜海。

此外,運安會也指出造成事故發生的可能風險,認為事故機自蘭嶼起飛約23秒就遭遇順風,且逐漸增強,瞬間最大曾到每小時40浬,兼具風切和亂流現象,但仍在航機安全操作限制範圍內,且相關操控數據皆未顯示航機有異常現象;其次,空勤總隊未編撰該機型完整標準作業流程,飛航組員也未完全按現行規定執行應有的檢查程序及呼叫,容易遺漏操作的程序。

運安會認為,空勤總隊未能完整規劃相關飛航組員的訓練,影響組員的資格能力及飛航安全;而空勤總隊也未妥善安排UH-60M型機的訓練資源,在換裝先進機種卻未規劃充分地面學科,且模擬機的訓練時數不足,影響飛航組員對相關系統的熟悉程度。

此外,空勤總隊事故當時的任務作業程序及手冊未訂定夜間執行傷患運送任務的天氣標準,影響飛航安全。

運安會主委楊宏智表示,以往運安會對於空勤總隊的飛安監理長期都有建議,幾個月前內政部長徐國勇與新到任的空勤總隊長也很重視,表示將從飛安組織重新著手,運安會也希望可以很落實。楊宏智表示,只要運安會做出調查報告,該案就會在政院列管,政院會將該單位回覆意見給運安會看,再決定是否要結案,過往幾乎沒有未結案的案例。

運安會表示,由於黑鷹屬於新的機型,過去礙於經費不足,無法完整訓練,以模擬機訓練來說,正常飛行員應要訓練190小時,但以操作事故機的駕駛員只訓練90小時。而針對空勤總隊對於夜航未訂定起降標準,運安會表示,空勤總隊在事故發生後,正研擬相關規定,也算是亡羊補牢,讓未來在執行夜間任務時可以更加安全。

  • 運安會副主委許悅玲今天說明去年2月空勤總隊UH-60M編號NA-706的黑鷹直升機在蘭嶼外海發生的一愛事故調查。(記者蕭玗欣攝)

    運安會副主委許悅玲今天說明去年2月空勤總隊UH-60M編號NA-706的黑鷹直升機在蘭嶼外海發生的一愛事故調查。(記者蕭玗欣攝)

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