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P3實驗室惹「疫」 中研院長坦承6疏失/3人操作實驗鼠未落實SOP 行政處分不排除任何層級

中研院P3實驗室6缺失

中研院P3實驗室6缺失

2021/12/14 05:30

〔記者邱芷柔/台北報導〕中研院基因體研究中心P3實驗室離職工作人員(案一六八一六)日前確診武漢肺炎,是繼二○○三年SARS後,台灣第二次重大的高風險病原實驗室感染事件。中研院院長廖俊智昨坦言實驗室有六大疏失,包括含個案在內的三名人員十一月廿四日進出實驗室穿卸防護裝備,都未完全符合標準作業流程(SOP)。

廖俊智指出,六缺失包括:鼠咬意外未依SOP通報、未在生物安全櫃中操作小鼠、個人防護裝備穿卸未依SOP、新進人員未足夠操作訓練、實驗室操作過程疑無管理或資深人員於中控室監控、單位及院方督導不足。

個案2次被咬傷 僅通報一次

他說明,確診個案於十月和十一月兩次遭實驗鼠咬傷,首次遭咬後,因直屬安全官不在現場,個案直接向基因體中心生物安全官通報,實驗室負責人事後得知,研判為低風險事件,叮囑自主健康管理,未向上通報。個案十月十六日自費快篩陰性,十一月中旬再次遭咬,因首次通報未獲正面回應而未再通報。

此外,經調閱錄影帶發現,十一月二十四日當天包含個案有三名人員進入P3實驗室操作小鼠,未依規定在生物安全櫃中操作,且三人疑似未穿鞋套,便在中控室更換鞋子。在離開實驗室時,也僅有一人符合卸除防護裝備規定。而個案被咬傷當天僅戴單層手套,也不符合標準流程。

新進人員未得到足夠操作訓練

廖俊智坦言,個案為新進人員,還在訓練中,此次意外事件凸顯該院對生物安全管理督導不夠完善,將儘速釐清事情真相。

中研院基因體研究中心主任洪上程說明,P3實驗室工作有兩種,一是「對動物攻毒」,需要經驗豐富的研究人員,二是「例行性替老鼠換便料」,也就是確診個案的工作內容。但是否違反SOP?事發當時的實驗室負責人詹家琮會比較清楚。

詹家琮表示,被鼠咬依流程應先向直屬安全官報告,再由實驗室負責人評估需不需要往上報,但個案第二次被咬傷未通報,在實驗室期間沒有出現任何症狀。詹家琮也反駁霸凌指控,「做錯事遭長官指責,在沒有侮辱語言的情況下,不應該定義為霸凌」。

至於整起事件該由誰負責?中央流行疫情指揮中心指揮官陳時中強調,「除錯」是目前要務,會以錄影情況與當事人口述做比對,待釐清調查結果後,相關懲處會依傳染病防治法第三十四條及內控部分做行政處分,不排除任何層級。

中研院實驗室人員染疫,13日基因體研究中心大樓人員恢復辦公。(記者方賓照攝)

中研院實驗室人員染疫,13日基因體研究中心大樓人員恢復辦公。(記者方賓照攝)

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