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進入台大醫院 給錯藥
〔記者王昶閔／台北報導〕台大醫院傳出藥局給錯藥事件。一位女病患爆料指出，醫師開立黃體素給她，藥師卻誤給她腸胃藥，因兩種藥物劑量相差甚大，她覺得錯得離譜。醫改會指出，出錯雖然在所難免，但應把出錯機率降到最低，不過台灣藥師人力不足，對民眾用藥安全如同不定時炸彈。
前天小芳（化名）到台大婦產部看診，醫師一如往常，開立黃體素「得胎隆」（Duphaston）、每顆劑量十毫克給她，昨天她要服藥時，卻發現藥變得很大顆，一看鋁箔包裝印著「肚痊寧」（Duspatalin）、每顆劑量一百毫克，是減緩腸胃蠕動的藥品，並非藥袋上標示的「得胎隆」。
藥名有別劑量差十倍 把關有疏漏
她表示，兩種藥藥名差很多，劑量又相差十倍，如果台大給錯的是更危險的藥，又被不識字的老人領到，那不就非常危險？
小芳昨日下午去台大退換藥品，藥師連忙致歉，並表示可能是因工作量大、英文藥名又相近導致，他也請小芬填寫藥品問題處理紀錄表，表上顯示本月共有五項紀錄，分別發生在一日（兩件）、二日、六日、七日。
台大致歉 直指藥師不足問題嚴重
對此，台大藥劑部主任陳燕惠表示遺憾，台大致力用藥安全推動多年，類似錯誤的比率低於十萬分之一，給藥時由兩位藥師雙重確認，盡量將給錯藥的危險性降到最低。
陳燕惠表示，藥師人力不足雖不能當成犯錯藉口，卻是各醫院共同面臨的困境，台大藥師工作繁重，半數要支援研究、教學、臨床試驗、用藥安全等任務，只有半數能在第一線調配藥品，一個人每天約要處理四、五百張處方箋。
「美國藥師一天只要處理約四十張處方箋！」醫改會執行長劉梅君表示，某家財團法人醫學中心更離譜，一位藥師一天需要處理五、六百張處方箋，每張只能花四十八秒。她說，沒有人力就沒有品質，怎能不出錯？衛生署應該正視這個問題。
衛生署醫事處處長薛瑞元表示，給錯藥有好幾種可能性，此個案可能就是藥名相近導致，不能一味推給人力不足，但藥師人力不足確實可能提高出錯率，衛生署已在開會討論當中。
藥師：拿錯難免 安全控管來避免
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〔記者魏怡嘉、王昶閔／台北報導〕新光醫院藥劑部主任王春玉表示，當醫院業務量大時，若遇到藥名類似的藥品，藥師有時不免拿錯，但一定要透過安全機制及流程管控來避免。
為避免拿錯藥，新光醫院藥品從調劑到病患手上，至少要經過四位藥師。第一位是調劑藥師，第二是核對藥師，第三位是櫃台的藥師，病患領藥前再看一次。王春玉指出，第四位藥師是該院特別加的，是處方初審藥師，他就坐在電腦旁邊，當醫師開立處方箋時，電腦不僅會同時顯示出藥箋內容，還有病患的基本資料，如年齡及體重等，處方初審藥師即可根據這些資料，檢視藥品及劑量是否有不當之處。
振興醫院藥劑科組長郭健文表示，由於藥名都是英文字母，有時只有一、兩個字母差異，不免會看錯，該院都要求藥師在拿藥時，要默唸藥品一次，避免錯誤。
「在全球各國，用藥疏失總是排名醫療疏失首位！」和信醫院藥劑科主任陳昭姿表示，要避免用藥疏失，從採購藥品就要開始注意，品項、規格越精簡越好，藥物的外型不能太相似，也不能一味採購便宜的藥品，因為這些國產藥外型都非常相似。此外，醫院在建置藥品的電腦或書面資料時，務必要儘量詳列藥品資料，建資料庫時，學名優於商品名，因學名通常長達十幾個英文字母，商品名只有五到七個，一個藥的藥名越短，與其他藥名就越容易混淆。
陳昭姿表示，最後一道關卡就是藥師與病人，應儘量與病人一一核對藥物等，但這需要一定時間交談，無奈台灣藥師人力不足，實行上確有一定程度困難。
