中研院染疫報告出爐！ 陳時中︰研判3種可能感染途徑

〔記者邱芷柔／台北報導〕中研院前員工確診武漢肺炎（新型冠狀病毒病，COVID-19），列為「案16816」，雖然接觸者目前採檢均陰性，中研院昨晚10點將P3實驗室內部調查報告送交中央流行疫情指揮中心，指揮官陳時中今說明報告內容，內部調查發現有3項感染暴露風險因子及研判有3種可能的感染途徑，此外中研院也提出7大檢討。

由於此案為台灣繼2003年SARS後，第二次重大的高風險病原實驗室感染事件，指揮中心不敢輕忽，要求中研院10天內函送內部調查報告，昨天就是期限。

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陳時中說，中研院依要求於昨晚10點將P3實驗室內部調查報告送交指揮中心，指揮中心也在今天上午提交訪談結果與中研院的內部調查報告給外部專家調查小組，預計本週四開會進行審視及討論，2週內提出外部專家小組調查結論及建議，並依傳染病防治法對中研院進行裁處。

中研院內部調查指出3項感染暴露風險因子，第一項為實驗操作區與非操作區均存在環境汙染。實驗動物操作，未於生物安全櫃中進行。髒墊料直接置於未封口的袋子、也未放置加蓋的容器中。第二項為個案及其他實驗室人員均曾僅穿著一般防護裝備（未戴N95、雙層手套、護目鏡或面罩）執行實驗。第三項是個案脫除防護裝備過程先行脫口罩。

根據暴露風險因子，中研院也研判3種可能的感染途徑，包括第一種呼吸道直接暴露受汙染的墊料粉塵、染疫動物受刺激而引發噴飛沫或氣膠的環境。第二種手套表面因直接操作染疫動物被汙染，脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，接觸臉部口鼻等部位而感染。第三種為防護裝備外層在操作區遭帶有病毒之物體表面汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，使口鼻暴露於脫卸過程而感染。

中研院P3實驗室事件調查結果指向人為因素，對此中研院也提出7大檢討面向，將從新進人員教育訓練與操作指導、實驗室SOP操作、實驗操作過程監控、個人防護裝備穿卸流程、意外事故通報流程、動物科學應用審核管理規範及感染性生物材料之使用管控、此次染疫事件成因的系統性問題作檢討。

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