普悠瑪事故原因將揭曉 最終報告19日公布

〔記者鄭瑋奇／台北報導〕台鐵普悠瑪事故將於下週三（21日）屆滿兩週年，國家運輸安全調查委員會主委楊宏智表示，運安會對於普悠瑪事故做的補強報告最終版本，將於下週一（19日）正式對外公布，會明確說明事故相關原因及分析為何發生，任何人只要上網都能看見報告內容，運安會對台鐵、日商住友等單位，列出多達50項改善建議。

台鐵普悠瑪號於107年10月21日於新馬站發生出軌翻覆事故，造成18人死亡、291人受傷，運安會今年4月發布普悠瑪事實資料報告時，已有指出列車翻覆時的車速是時速140公里（確定超速），司機沒有做煞車的動作，還有司機員隔離ATP且未即時通報；但司機一路上都在做事故排除已經分心，且不斷做無效排除，認為可能有師徒制私自教導ATP排除異常的做法；還有普悠瑪號人機介面顯示故障內容，有誤導司機員的可能性等情況。

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對於詢問普悠瑪號最終報告，內容與事實資料報告是否有不同的地方，楊宏智說，事實資料報告只是說看到的內容，像是哪裡有一個洞，但並沒有分析原因，而分析才是最重要的事情。對於詢問司機員超速是否為出軌主因，楊宏智說，發生出軌事故原因錯綜複雜，但壓倒駱駝最後一根稻草就是最主要原因嗎？他認為只是過程裡面的一個點，嚴格來說，或用比較公平的角度來講，起司理論下每一個洞都很重要，設備、制度等，只要有一個洞有堵住，那事故就不會發生。而事故發生最主要原因，就是要看每個人看東西的角度，角度不同就會看到不一樣的東西。

楊宏智表示，調查發現的每個應改善的項目，都是導致事故發生的原因，每個項目都很重要；運安會這次調查共列出50項改善建議，對台鐵、日本廠商都有，下週一就會正式對外說明。