本護理事件發生於小夜班，病人於靜脈輸注白蛋白後，因注射點滴管路阻塞，護理人員誤以為置於護理車注射針筒內為生理食鹽水，欲使用於通暢管路時，因阻力甚大，無法順利推入，同時間另一護理人員察覺，該針筒係其誤放於護理車上之檢體，立即進行反抽後，拔除及置換點滴管路。二位護理人員隨即通報值班主治醫師，進行兩套血液培養，接著給予預防性抗生素。二位護理人員並於次日凌晨於系統填寫異常通報單。主治醫師亦電詢感染科醫師，處置無誤。

護理部隨即啟動調查程序，以便向家屬詳細說明可能之影響。惟培養結果出來前，家屬先於其他管道獲悉此事，本院院長室主管在得知後即刻介入了解，並與護理部主管向家屬如實說明原委並誠懇致歉，主動吸收全部醫療及看護費用，亦願與家屬協調進行後續慰問性補償。

此期間，多項檢體化驗結果顯示正常，且白血球六千多降至四千多，血液培養一週後完全未長菌，後續追蹤病人並未因此感染，相關檢驗資料均登載於病歷中。

惟病人數日後因末期疾病如醫師預期往生，家屬遂提出精神賠償及維護醫院名譽數百萬元賠償；本院除再次致歉，亦請教法律顧問，提出合理之慰問性補償，惜不為家屬接受，表示會循司法程序處理。本院只得尊重，同意經由第三方鑑定，釐清因果關係。

本院認為本事件不應歸咎第一線辛勤的護理人員，除關懷護理人員的心理狀況，本院護理部已進行系統性原因分析並完成改善，致力保障病人安全。