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進入司機不斷做無效故障排除 運安會：普悠瑪人機介面有誤導可能性
司機員行駛過程中有多次超速情況。（圖由運安會提供）
〔記者鄭瑋奇／台北報導〕國家運輸安全調查委員會今公布普悠瑪號事故事實資料報告，呈現從發車到出軌各個重要的運轉情況，當中MR壓力不足，導致列車動力自動切斷共發生13次，司機員在過程中有多次超速行駛，及司機員隔離ATP後，駕駛前方人機介面上卻顯示ATP故障，使司機員有誤判情勢的可能，並不斷將電門從OFF至時速140公里間來回操作數十次，做無效的故障排除。若人機介面能顯示ATP遭隔離，司機員或許就能知道並非是ATP故障，就不會不斷做無效的故障排除。
根據運安會調查6432次普悠瑪行車經過，事故列車前1班任務從潮州北上的110次，當時該列車就有空壓機異常狀況，還有警告聲響，但這個司機員說明沒有注意到有故障，交接時也沒有回到檢查員。後續6432次普悠瑪號下午2點50分從樹林準時發車，下午3點39分13秒出現第一次MR壓力不足後，司機就開始嘗試將電門關到OFF再推到140公里，在12個區段都有；運安會鐵道專業小組召集委員李綱表示，經理解台鐵可能有師徒制，教導ATP異常時，要將電門關到OFF再推到140公里，所以司機員在出現動力不足後，不斷在做這個動作，後續分析事實資料時，也會再去了解是否是各車種駕駛都有這個狀況。
普悠瑪號人機介面是東芝製作，下午4點17分55秒司機員將駕駛後方的ATP裝置開關隔離後，下午4點22分17秒也就是隔離後5公里，人機介面出現ATP故障（代碼915）；如果是ATP故障，系統同樣會顯示故障，但會出現不同代碼。運安會表示，這個人機介面設計上，有誤導的可能性。
運安會表示，列車主風泵溫度過高，就會啟動保護措施關閉，後續就會導致風缸內壓力不足，進而切斷列車動力，這才會讓司機員覺得列車動力時有時無；然而這件運作原理司機員可能不清楚，加上可能因口耳相傳、師徒制，認為動力異常就可能是ATP故障，需要將電門把手推到OFF再推到140公里，所以司機員這行駛過程中，不斷的去做這個操作。
運安會表示，司機員在列車行駛過程中，不斷嘗試找出故障原因非常忙碌，但不清楚主風缸狀況出現導致減速。甚至是將集電弓降下再重新上升，但標準程序降弓後鑰匙要關到off再打開，不過司機員降弓沒有轉鑰匙，做的也不是很正確。
運安會普悠瑪調查時間序發生狀況。（圖由運安會提供）
運安會普悠瑪調查時間序發生狀況。（圖由運安會提供）
