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進入健保雙審 元旦起僅針對特定條件案件進行
衛福部健保署針對醫療費用審核制度，將於明年元旦實施新制。（記者林惠琴攝）
〔記者林惠琴／台北報導〕健保匿名核刪醫療費用制度長期引起醫界不滿，新政府上任後，推動改革，從10月開始試辦部分科別專家公開具名、核刪案件雙審方案，如今一季過去了，根據健保署的執行結果顯示，核減率較去年同期大減56.8%，因此從明年元旦起，調整作業方式，僅針對特定條件案件進行雙審，否則恐影響醫療點值浮動！
健保署醫審及藥材組長施如亮表示，在試辦一季中，申報點數成長6.29%，與過去增幅差異不大，但核減率驟減56.8%，其中，具名科別減少72.6%、非具名科別減少54.6%，主要是雙審制度中，每一案完成均須經兩位專家審核，因此成案時間較久，加上第二位專家只能針對第一位專家審核部分提出意見，然後再取兩者共同意見進行刪減，導致件數變少，以台北區為例，原本案量為約6萬件，但現在只剩下3.5萬件，因為整體案量減少，核減率當然也就跟著下降。
施如亮指出，由於核減率的變動大於10%，因此將調整實施辦法，改成不再所有核減案件均雙審，而是特定案件再雙審，包含一、DRG（診斷關聯群）或醫療費用案件整件核減者，例如整個盲腸炎手術都不予健保給付；二、住院高額或特定案件，例如住院醫療費用50萬元以上的案件；三、急診案件有核減者，因為考量急診多有緊急救護，應該更慎重；四、案件核減點數或核減率超過一定範圍者，指的是突然暴增或減少的情況；五、基於醫療費用核付合理性之需要，需再徵詢第二意見者，是一種較可視情況而定的彈性。
施如亮強調，健保採行總額制度，每年的醫療費用固定，因此核減率減少，並不會造成健保支出增加、衝擊財務。
不過，當大餅固定，分的人變多，可能造成餅量變少，換而言之，健保支付給醫療院所的醫療點值可能遭到稀釋，原本一點一元，但隨著支出增加，在總額固定下，就會出現一點變成不到一元。
對此，中華民國醫師公會全聯會秘書長王必勝說，以前健保亂刪醫療費用，進而引發醫界發怒，其實問題不在於核減多或少，而是核減得合不合理，現在情況也是一樣，若是核減率縮減過了頭，造成原本應該揪出來的違規案件或資料不完整的案件通通沒被抓到，結果醫療點值下降，某種程度等於是在懲罰循規蹈矩的醫師，只是現在剛開始試辦一季，有待觀察後續發展，若是有失衡的情況，就有再討論調整的必要。
另外，施如亮說，目前試辦專家公開具名審查醫療費用，共有婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、神經科與精神科，合計405人，泌尿科也有意願，已將相關專家名單送至衛福部，預計第二季可加入。
