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進入飛安會痛批復興：機組員過勞 未遵照SOP
飛安會主任調查官公佈復興航空GE222飛航事故調查報告。（記者廖振輝攝）
〔記者黃立翔／台北報導〕飛安會公布前年復興澎湖空難飛安報告，直指復興之風險管理程序及評估不當、安全會議成效不彰、安全風險指標不精準也不正確、管理高層安全承諾令人質疑、安全宣導不充分、飛航操作品質保證（FOQA）系統未臻健全、航務與安管部門之資源與能力不足等因素，致使復興之安全管理系統未能發揮應有之功能。
飛安會表示，復興未能針對航務運作之重大改變，有效評估與降低相關之安全
風險，例如ATR機隊擴張、飛航組員人力短缺、飛行時數及起降次數增加造成飛航組員因疲勞而生之潛在風險。
飛安會說，過去飛安會於復興ATR飛航事故之調查報告中，已指出ATR機隊飛航組員未遵守標準作業程序（SOPs）之調查發現。然而，復興並未落實相關之飛安改善建議。
飛安會指，復興之自我督察機制多以抽樣檢查方式執行，而非系統性之督察或系統性之自我評估，故自我督察未能確實指出並處理以下安全缺失，包括飛航組員不遵守標準作業程序之行為、駕駛員考驗及vi訓練缺乏標準化作業，以及ATR機隊之高飛行次數。在之前發生之事故及查核作業中業已指出該等缺失，且航務管理高層亦認為該等缺失確實為須處理之問題。
報告指，復興年度督察計畫未針對前次督察發現之安全問題、監理機關查核發現，或事故調查之飛安改善建議，評估其實施計畫或改善措施是否有效執行。復興之自我督察計畫不符合民航通告AC-120-002A 之指引。
報告指，復興尚未訂定安全管理系統（SMS）建置計畫，使其未能有組織、有系統、完整及有效地發展其安全管理系統，不利於復興建立健全且具應變能力之安全管理能量與功能。
報告也指，民航局安全管理系統評估小組已指出復興在安全管理系統上之諸多缺失，但復興未能呼應民航局之要求予以改善，以致錯失在各項運作上提升飛安保證水準之機會， 復興未建置以數據為評估基礎之疲勞風險管理系統（FRMS），或其他替代措施，管理機隊擴充及其他運作因素所導致飛航組員疲勞而衍生之操作安全風險。
報告也指， GE222 事故前，航務部門未設置ATR標準駕駛員，以督導標準作業程序（SOPs）之落實、處理飛航操作品質保證（FOQA）系統所發現之標準作業程序遵守相關事件，以及執行標準作業程序檢查（SOA），復興安管室受限於資源與能力，未能有效達成其被賦予之安全管理職責。
復興安管室也未指派人員參加飛行安全落實小組（FSAG），使得該公司錯失能夠更有效地識別、分析及降低飛航作業安全風險之機會， 復興之安全管理系統過度仰賴內部非主動且非定期之報告體系，以致未能對安全風險產生充分之警覺性。復興也未善加運用外部安全資訊資源，因而限縮了安全管理系統識別及評估安全風險之vii能量。
報告指，復興之飛航操作品質保證（FOQA）系統參數設定與分析能力，仍不足以快速地識別出於進場過程中，或可能於其他飛航階段，發生不遵守標準作業程序（SOPs）之安全事件。
飛航操作品質保證系統對於該等事件之分析能力與有效性不足，導致若干飛航操作過程中之安全問題無法被辨識或被改正。復興亦未進一步調查經由飛航操作品質保證系統趨勢分析所識別出之飛航組員績效表現與安全水準下降之問題。顯然飛航操作品質保證系統未被有效地應用在具有主動性之作業安全風險評估。
