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進入空勤總隊直昇機墜毀調查出爐 運安會指飛航組員訓練機制不足
內政部空勤總隊一架AS-365海豚直昇機，去年執行任務降落時，發生重落地事故，所幸機上5名乘員均安。（資料照，記者張忠義攝）
〔記者蕭玗欣／台北報導〕內政部空中勤務總隊一架AS365型直昇機，編號NA-103，109年4月7日下午15點31分在高雄小港機場實施第2趟航線訓練時，航機墜毀在跑道，所人機上5員均安。國家運輸安全調查委員會今天公布調查報告，指出事故機正駕駛對尾旋翼失效的特性及完整操作程序認知不足，釀成航機墜毀事故，但主因仍與內政部空勤總隊的飛航組員訓練機制不夠完善有關。
運安會報告列出6點風險有關調查發現，指出事故機正駕駛未對執行該課目前所獲資訊，進行必要之評估及準備，顯示正駕駛對執行該課目應有狀況警覺不足；事故機正駕駛係依規定執行每日任務提示及飛行前分組提示，但未提報及討論於返場過程中預計執行尾旋翼失效緊急程序訓練，亦未詳細提示執行訓練課目之細節，且空勤總隊未律定執行訓練課目詳細提示程序，可能影響訓練效益及飛航安全。
運安會也表示，空勤總隊對飛航組員訓練及考核內容未臻完善，對相關考核結果及講評無追蹤改善機制，且未定義相關緊急程序的訓練週期，影響整體訓練效益；空勤總隊未能持續落實現行以實務為導向的CRM（組員資源管理）訓練，影響CRM 訓練成效；針對模擬機訓練，空勤總隊未訂立一訓練、考核之標準及機制，以控制訓練品質；空勤總隊有關安全管理的風險評估作為、查核機制有不一致的現象，可能影響訓練及任務執行安全。
運安會並對內政部及空勤總隊提出7項建議，包含要求內政部檢視及考量建立空勤總隊完整的安全監理機制，以促進飛航安全。另要求空勤總隊加強飛航組員對尾旋翼失效的特性瞭解、檢視相關訓練程序完整性，並遵守相關操作程序及規定；律定執行訓練課目詳細提示程序，以利飛航組員遵循；檢視飛航組員訓練及考核機制（含模擬機訓練）完整性，訂定明確的緊急程序訓練週期，以落實訓練成效；考量及規劃於疫情嚴峻期間，機組人員無法至馬來西亞進行模擬機訓練替代方案；落實以實務為導向CRM訓練，以持續精進CRM訓練；檢視安全管理風險評估作為及查核機制完整性，以促進飛航安全。
