普悠瑪翻覆 運安會：1年內6面向分析、補強行政院調查報告

〔記者鄭瑋奇／台北報導〕普悠瑪新馬站出軌翻覆事故，至今即將屆滿一年，過程中除行政院調查小組提出調查報告、宜蘭地檢署偵結起訴3人外；國家運輸安全調查委員會經過初步檢視後，認為將會針對行政院調查報告，提供必要的補強。運安會主任委員楊宏智表示，調查報告既然需要補強，普悠瑪事故會成為運安會鐵道事故調查第三案，並從六方向進行分析，不過並叫「重啟調查」，是在既有調查報告結果上進行補強；目標1年內甚至更短時間完成，讓罹難者家屬牽絆問題能有解答。

楊宏智表示，雖然行政院調查小組已有完成調查報告，似乎媒體與社會大眾不滿意，這就變成運安會責任。而立法院於108年4月2日三讀通過「國家運輸安全調查委員會組織法」、「運輸事故調查法」，並作成附帶決議要求運安會成立後，應依法重新評估、檢視行政院去年12月21日提出的普悠瑪調查報告，以釐清普悠瑪事故的系統性問題與根本肇因。

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行政院調查報告內容包含事實資料及軌道平整度、非異物撞擊、傾覆臨界速度、傾斜裝置運作功能、列車動力時有時無及停車軔間歇作動原因、主風泵故障、速度把手、車速表及司機員行為等分析議題，並經由故障樹及起司理論推估事故直接肇因。行政院調查小組只花2個月，就能完成各種紀錄器解讀比對、人員訪談、現場勘查等事實資料調查，楊宏智表示，對於該調查報告應該是可以接受。

運安會認為調查報告需強化的六面向，第一，發車前系統已發生異常或故障處置管理（發車前異常登錄管理、出車檢查程序及管理、當日動力機車調度裕度、過去處理出車前故障方式）；第二，行車時列車動力時有時無之故障碼識別、傳達及處置（調度所人員協助排障功能、排障人員訓練內容、司機員對螢幕故障碼的識別及復位處置、適職簽派、通聯複誦確認）；第三，主風泵歷年故障的維修處置（保固合約和維修管理、主風泵散熱系統設計、儀表顯示故障碼的可能紀錄及處置程序、實機測試主風泵和速度及煞車關聯）。

第四，ATP隔離程序、驗證及遠端監控（台鐵對司機員未通報ATP隔離的管理、ATP隔離程序的檢視、ATP原購置版本完整功能檢視、台鐵驗收及第三方驗證實質內容、台鐵各處對ATP遠端監控無功能的組織管理）；第五，速度、煞車及傾斜角度確認化（記錄裝置資料重新解讀及整合、影響操作行為因素、過去路段行車習慣、相關資料補充。）；第六，真實軌道及列車車輛數據（實際軌道及車輛數據以推算翻覆速率，檢視是否依據規範建置維護軌道，傾斜式列車營運是否需修訂原軌道建置規範，還原現場實際環境如殘骸及軌道）。