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進入前台中議長一家4口鉛中毒 禍首盛唐中醫再罰50萬理由曝
盛唐中醫診所中藥使用禁藥硃砂入藥，導致患者鉛中毒。（資料照，記者蔡淑媛攝）
〔記者吳政峰／台北報導〕前台中市議會議長張宏年一家四口前往盛唐中醫審所求診，2020年間卻發生鉛中毒，台中市政府衛生局認定，負責醫師呂志霖（原名呂世明）開立含有禁藥硃砂的藥粉供227名病患服用，違反醫療法，先開罰50萬元、停業2個月，後再開罰50萬元，停業3個月。呂志霖質疑兩處分違反一事不二罰，興訟要求撤銷第二張罰單，一審原勝訴，但二審最高法院日前改判敗訴，全案確定。
判決指出，張宏年一家四口及何姓、位姓、林姓民眾發生血鉛濃度超標情事，衛生局2020年7月30日及同年8月1日稽查盛唐中醫，發現呂志霖開立含有「硃砂」的中藥粉包處方，且在家中調劑處方，違反診所調劑設施設備及人員配置規範，加上使用的藥材來源，與醫療業務管理上有明顯疏失與不當，因而認定呂有醫療法第108條第1款「屬醫療業務管理之明顯疏失，致造成病患傷亡」情況，同年8月6日裁罰50萬元，並命停業2個月。
開罰的同一天，衛生局又配合檢警至盛唐中醫搜索，發現呂志霖明知「硃砂」為禁藥，仍以「硃砂」入藥，提供予227名病患服用，衛生局認定呂確有故意從事危害人體健康等不正當業務，再開罰50萬元，命停業3個月。
呂志霖不服，質疑衛生局連開兩張罰單，違反一事不二罰原則，興訟要求撤銷第二張罰單。
一審台中高等行政法院指出，2018年1月3日起至2020年7月17日止，呂志霖以禁藥「硃砂」處方入藥，導致病患血液中鉛濃度超標，危害病患身體健康，此期間違規用藥、調劑的模式均一致，固然受害病患人數眾多，但呂的行為屬長期、反覆、繼續性違法，應為違反同一行政法上義務的接續犯，依「一行為不二罰」原則，不得重複開罰，2021年判呂勝訴，撤銷罰單。
衛生局不服，提起上訴，主張第一張罰單依據的事實，是呂志霖違法在家中調劑藥品，誤拿其他藥品入藥，使張宏年等民眾受害；之後又發現呂志霖長期以禁藥「硃砂」入藥提供病患服用，才開出第二張罰單，兩者違法情狀與違反行政法上義務並不相同，不違背一事不二罰原則。
最高行政法院認為衛生局上訴有理，日前廢棄一審判決，並自為判決，逆轉改判衛生局勝訴，呂志霖確定要收下第二張罰單，全定確定。
二審最高行政法院表示，第一張罰單是衛生局認定呂志霖有「疏未查驗藥材的來源及品質」、「未在符合規範的調劑處所調劑藥品」、「過失使用鉛丹入藥」及「交付過失摻入鉛丹的藥品予病患」等醫療業務管理的明顯疏失行為，致造成病患嚴重受傷，因而開罰。
第二張罰單則是針對呂志霖明知硃砂為禁藥，仍長時間以硃砂入藥，並開立含有硃砂的中藥粉包處方，提供予227名病患服用，隱瞞未告知，確有故意從事危害人體健康等不正當業務的行為。
最高行政法院說明，兩張罰單無論在規範管制目的（一為處罰疏失配錯藥的行為、一為處罰故意從事不正當業務的行為）、行為人主觀犯意（一為過失、一為故意）、客觀構成要件事實（一為實害結果、一為危險行為）、侵害的法益（一為兼有社會法益及個人法益、一為著重於個人法益）等方面，都顯然不同，屬數行為違反不同行政法上義務的規定，應依行政罰法第25條規定，分別以醫療法第108條第1款及第6款規定裁罰。
刑事部分，台中地院9月15日依調劑禁藥等罪，判呂志霖7年6月刑，全案上訴二審中。
