台北醫院大火15死 檢方調查結果出爐
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台北醫院附設護理之家。(資料照)

台北醫院附設護理之家。(資料照)

2019-04-22 12:46

〔記者王定傳/新北報導〕衛福部台北醫院附設護理之家去年8月發生大火釀15死悲劇,這也是近10年來,死傷最慘重的醫療機構火警,專案小組火災鑑定報告指潘姓病患(潘鵬山)自帶的床墊電線短路起火釀災,歷經8個月調查,新北地檢署認為潘姓代理護理長、陳姓護理師知悉有自備床墊一事,卻未具體指示排除、容任繼續使用,有過失,依業務過失致死及業務過失致傷等罪嫌起訴2人;徐姓院長等5人罪嫌不足,均不起訴。

台北醫院去年8月13日清晨發生大火,造成收容患者15人死亡、14人輕重傷;依鑑定判斷,起火處是7樓的7A23房235床南側中間附近,起火原因是235床潘姓病患的洪姓女友人,花8萬購買「超長波床墊」,並帶入醫院,使用電源線時,因擠壓彎折,致電氣異常短路,發生數千度高溫,引燃週邊超長波床墊、床單等可燃物,進一步延燒至床旁隔簾及整間房間。

檢方調查,死傷主因是吸入一氧化碳等煙塵所致,且死者分布的病房並非與起火點7A23房相鄰,而是在走道、梯間、配膳室、護理站等;本案發生後共有7名被告,包含潘女、陳女、徐姓院長、謝姓護理師、2名照服員及買床墊的洪女。

檢方依護理之家火災緊急應變計畫中、家住民生活公約規定等證據判斷,潘女是護理之家的防火管理人、陳女則受潘女指派負責用電安全檢查,每月要固定檢查並通報,且病房已明確禁止「使用電器用品」、「住房內插座僅供醫療儀器使用,禁止使用自備電器用品」。

另依證人證詞得知,潘女知道自備床墊一事,卻未具體指示護理師及照服員應如何處置或出面禁止,且護理之家未每月檢查住民有無攜帶私人電器等;檢方判定,潘、陳2人未排除危險源,容任持續使用,且未確實檢查床墊的電線、延長線,有無綑綁、碾壓、破損、老舊等情事,有過失。

至於帶床墊進入的洪女,檢方認為,洪女被通報違規後,因潘女未具體指示後續處理、容任繼續使用,期間長達1年,洪女確有可能認為獲同意使用,處分不起訴。

徐姓院長部分,檢方調查後認為,醫院採分層管理,在此情況下,要院長對院內所有事務負起管理注意義務,未免過於嚴苛,且護理之家的建築及消防安全設備管理,未發現有疏失,不起訴;謝姓護理師通報時,雖花了約1分27秒許,但這是因她一開始打錯電話,這在平時已在所難免,慌亂之際自難加以苛責,且她有其他救助責任,難認有何延誤通報等情事。

此外,謝女與照服員還被懷疑未關閉房門,以致於濃煙侵入,但檢方認為,濃煙有可能從天花板上方空間,流動到其他病房,且其等當時忙於投入滅火及疏散住民,人手又不足,難認有疏失,因此均不起訴。

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