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進入內湖黑牌安養院大火釀3長者不治 監院糾正北市府
監委王幼玲。（資料照）
〔記者謝君臨／台北報導〕台北市內湖區一間黑牌老人安養所去年9月發生大火，造成3名長者不治。監委王幼玲等人調查發現，該區里長曾2度致電1999台北市民當家熱線，詢問該處是否為立案的長照機構，但台北市政府的通報處理流程未盡周延，且訪視查核管理作業草率，錯失及時發現並查處未立案機構的契機。監察院通過糾正北市府。
本案由監委王幼玲、蘇麗瓊、蔡崇義共同調查。調查報告指出，案發處康寧路一段1樓民宅，未有依老人福利法、長期照顧服務法、護理人員法等相關法規申請設立許可，作為老人福利機構或長照服務機構的紀錄，該場所丁姓負責人未合法申請立案，自行收置3名行動不便的民眾，該3名民眾急救後宣告不治。
王幼玲表示，火災前該區里長曾於2019年8月、9月間2次致電1999，詢問該處是否為立案的長照機構，市府話務中心第1次協助轉接社會局，因中午休息時間而未能接通；第2次轉接衛生局後，該局雖曾派員查訪，卻因現場無違法事證或緊急急迫事件，並推稱因里長要求話務中心不錄案，故未成案且無紀錄留存。
台北市副市長黃珊珊於接受監委詢問時表示：「丁姓負責人都是從後門出入，前面無法查覺有無營業狀況，也沒有什麼聲音，鐵門全部都是封死，都不從正門進出。管區的部分以前會查戶口，警政署賦予責任主要以維護治安為主，… 」。
另，黃珊珊約詢時也坦承：「衛生局依『稽查不合格場所追蹤管理流程』程序派員至現場檢查，查核結果未發現違法事證，後續未再行追蹤，檢討原因是稽查步驟不夠完整」。
王幼玲說，由調查及黃副市長所言，足證市府對於未立案機構的通報處理流程未盡周延，導致未能發現本案里長實已通報2次，錯失查核未立案機構之契機；且衛生局訪視查核管理作業草率並缺乏警覺性，查訪後也未持續追蹤複查，確認該址是否為立案機構，之後雖建立查核機制，卻已造成3名長者死亡，實有違失。
此外，本案火災中2名死者原為北市私立佑呈老人長照中心機構住民，具有社會福利低收入戶身分且領有政府補助，但北市府對於老人福利機構歇業後未訂有相關追蹤機制，致未能追蹤機構住民依安置計畫執行，以獲得妥適的照顧；且內湖區公所也未落實執行低收入戶總清查作業，未及時發現歇業機構住民入住於未立案機構，置其於有居住安全危害並損及其受照顧的權益，核有違失。
