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進入自由日日Shoot》搞錯病人開錯刀！3道確認身分關卡都沒做 高雄民生醫院步步錯釀禍
高雄市立民生醫院副院長張科出面還原搞錯病患開錯刀過程。（記者黃良傑攝）
〔記者黃良傑、林惠琴／綜合報導〕高雄市立民生醫院爆出外科名醫未落實開刀SOP，竟搞錯病患開錯刀，釀成重大醫療疏失，甚至事後還涉嫌病歷登載偽造。針對系統性問題，專家指出，患者從病房到手術室動刀有三道身分確認關卡，任一環節做對就不會發生意外，此次是 「步步錯」最終造成「不幸」。
名醫未落實開刀SOP 事後還偽造病歷
按民生醫院一般開刀SOP流程，應由開刀護理師聯絡病房護理師，經兩名護理師確認患者身分及開刀項目，再由推床工友辨識核對病患身分、推進開刀房。這次疏失是主刀醫師陸希平直接通知病房，打電話到護理站催促快把病人推進開刀房，當時正值醫院白班與夜班交接，護理師忙中出錯，加上患者中風無法表達而造成疏失。
陸希平是外科名醫、教育部部定教授，擅長肺部、胸腔、乳房手術，曾任職台大醫院，也曾在中山附醫、新光醫院擔任主管。民生醫院副院長張科表示，陸希平動刀後驚覺開錯人，護理人員趕緊通報，院方事後調查並通報衛生局，又發現陸希平涉嫌病歷登載偽造而將其免職。
台灣醫務管理學會理事長洪子仁套用「瑞士乳酪理論」形容意外事件發生，是湊巧同時穿過每一道防護措施漏洞，如層層乳酪中有一組孔洞集合，能讓一束光線直接穿過，此次事件或過往飛安事件都看到這種「步步錯」造成「不幸」。他指出，患者從病房到手術室動刀，正常有三道身分確認關卡，包含需護理人員同意才可推出病房；開刀房接收站要確認收到的病人是誰；開刀前要由執刀醫師、麻醉醫師與護理師三方確認病人身分，只要任一環節做對，意外事件就不會發生。
專家呼籲醫策會檢視醫院作業SOP
洪子仁提到，此案病人中風無法言語且無家屬陪病，但近年醫策會強化病人安全文化，包含加強於困難溝通情境的病人辨識及交班正確性，病人辨識要先核對手環、病歷號及姓名、出生年月日等資料，再對人呼其名做確認，實在不應因患者失語就弄錯。
洪子仁認為，這件事情發生在十年前就算了，在現在的台灣無法想像，這家醫院未落實病人安全文化，此案說不定是冰山一角，呼籲醫策會啟動輔導訪視小組，檢視其所有醫療作業SOP，其他醫院也可趁機反思相關醫療作業SOP有無問題。
此案涉及胸腔引流手術，胸腔科醫師蘇一峰表示，病人被開錯刀，可能造成少許氣胸與傷口疼痛。
高雄市立民生醫院因開錯刀遭衛生局開罰五十萬元，主刀醫師陸希平遭免職、原院長顏家祺也遭拔院長職。（資料照）
