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進入自由日日Shoot》太魯閣號事故最終調查報告 運安會：工安管理 台鐵不能推責
運安會10日發布0402台鐵408次太魯閣號列車清水隧道事故最終調查報告，專任委員李綱在會中進行明。（記者廖振輝攝）
〔記者鄭瑋奇／台北報導〕發生在去年四月的台鐵太魯閣號脫軌慘案，造成四十九人死亡、二一三人輕重傷。國家運輸安全調查委員會昨日發布最終調查報告，運安會鐵道專業小組召集人李綱直指，這起事故最大問題是工地安全管理，制度不完整，規範沒落實，台鐵局要有更妥善規定，不是工程發包後把責任都推給廠商。
針對5單位提出16項改善建議
運安會報告指出影響安全的直接因素、間接因素、根源因素共四十七項；並針對交通部、台鐵局、鐵道局、工程會、營建署等五單位提出十六項改善建議。
運安會鐵道調查組組長林沛達表示，當天四項異常事件導致事故發生，包括「載廢輪胎的大貨車停工期間進入工地」、「大貨車於施工便道轉彎處熄火無法重新發動，之後滑落邊坡後滾落至軌道」、「列車時速一二三公里撞擊大貨車後出軌」、「列車時速一一七公里撞擊清水隧道北口左側牆」。而每一項異常事件都有風險控管或個人行為疏失。
4項異常 都有風險控管或人為疏失
林沛達一一說明，運安會調查發現當天工地沒有門禁管理人員、監造廠商無進場巡查、廠商也有趕工壓力。而大貨車在事故當天電瓶電量耗盡，工地主任先接電發動，後操作不佳導致在轉彎處熄火，又違規用挖掘機企圖藉由吊帶移動大貨車，導致車輛從施工便道滑落邊坡。
台鐵當時有借兩個無線電給工地主任，但他當天沒帶，因此大貨車入侵鐵軌時，無法及時通知並讓時速一二三公里的列車停下。還有隧道口缺乏引導牆、結構護欄，避免列車嚴重出軌後撞擊隧道。調查也發現台鐵提供乘客安全與警急應變資訊不完整，包含列車安全設備缺乏手持擴音器、自動體外心臟電擊去顫器，緊急通風系統必須列車長手動才能開啟，列車長離開車長室後，乘客使用緊急對講機難與車長聯繫等。
罹難者家屬盼設外部小組 監督執行建議
「太魯閣的眼淚」發言人、律師及部分罹難者家屬昨皆出席聽取調查報告，發言人王薇君表示，看到「改善建議」四個字心都涼了，就像普悠瑪事故調查只有建議沒有具體實踐，才又發生太魯閣號事故。罹難者家屬則希望成立外部監督小組，監督調查報告建議能被執行。
運安會主委贊成台鐵公司化
運安會主任委員楊宏智表示，運安會是獨立調查機關，負責把問題找出來，並由行政院列管；相關單位每半年就要提出改善計畫，再由運安會審視能否解除列管。對於台鐵公司化議題，楊宏智說，改了不見得馬上有效，但不改沒希望，他個人贊成公司化。
運安會改善建議重點
4異常事件導致太魯閣號悲劇
