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    自由日日Shoot》太魯閣號事故最終調查報告 運安會:工安管理 台鐵不能推責

    運安會10日發布0402台鐵408次太魯閣號列車清水隧道事故最終調查報告,專任委員李綱在會中進行明。(記者廖振輝攝)

    運安會10日發布0402台鐵408次太魯閣號列車清水隧道事故最終調查報告,專任委員李綱在會中進行明。(記者廖振輝攝)

    2022/05/11 05:30

    〔記者鄭瑋奇/台北報導〕發生在去年四月的台鐵太魯閣號脫軌慘案,造成四十九人死亡、二一三人輕重傷。國家運輸安全調查委員會昨日發布最終調查報告,運安會鐵道專業小組召集人李綱直指,這起事故最大問題是工地安全管理,制度不完整,規範沒落實,台鐵局要有更妥善規定,不是工程發包後把責任都推給廠商。

    針對5單位提出16項改善建議

    運安會報告指出影響安全的直接因素、間接因素、根源因素共四十七項;並針對交通部、台鐵局、鐵道局、工程會、營建署等五單位提出十六項改善建議。

    運安會鐵道調查組組長林沛達表示,當天四項異常事件導致事故發生,包括「載廢輪胎的大貨車停工期間進入工地」、「大貨車於施工便道轉彎處熄火無法重新發動,之後滑落邊坡後滾落至軌道」、「列車時速一二三公里撞擊大貨車後出軌」、「列車時速一一七公里撞擊清水隧道北口左側牆」。而每一項異常事件都有風險控管或個人行為疏失。

    4項異常 都有風險控管或人為疏失

    林沛達一一說明,運安會調查發現當天工地沒有門禁管理人員、監造廠商無進場巡查、廠商也有趕工壓力。而大貨車在事故當天電瓶電量耗盡,工地主任先接電發動,後操作不佳導致在轉彎處熄火,又違規用挖掘機企圖藉由吊帶移動大貨車,導致車輛從施工便道滑落邊坡。

    台鐵當時有借兩個無線電給工地主任,但他當天沒帶,因此大貨車入侵鐵軌時,無法及時通知並讓時速一二三公里的列車停下。還有隧道口缺乏引導牆、結構護欄,避免列車嚴重出軌後撞擊隧道。調查也發現台鐵提供乘客安全與警急應變資訊不完整,包含列車安全設備缺乏手持擴音器、自動體外心臟電擊去顫器,緊急通風系統必須列車長手動才能開啟,列車長離開車長室後,乘客使用緊急對講機難與車長聯繫等。

    罹難者家屬盼設外部小組 監督執行建議

    「太魯閣的眼淚」發言人、律師及部分罹難者家屬昨皆出席聽取調查報告,發言人王薇君表示,看到「改善建議」四個字心都涼了,就像普悠瑪事故調查只有建議沒有具體實踐,才又發生太魯閣號事故。罹難者家屬則希望成立外部監督小組,監督調查報告建議能被執行。

    運安會主委贊成台鐵公司化

    運安會主任委員楊宏智表示,運安會是獨立調查機關,負責把問題找出來,並由行政院列管;相關單位每半年就要提出改善計畫,再由運安會審視能否解除列管。對於台鐵公司化議題,楊宏智說,改了不見得馬上有效,但不改沒希望,他個人贊成公司化。

    運安會改善建議重點

    運安會改善建議重點

    4異常事件導致太魯閣號悲劇

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