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進入太魯閣號事故最終調查報告 運安會：台鐵不能發包後就不負責
運安會10日發布0402台鐵408次太魯閣號列車清水隧道事故最終調查報告，運安會主委楊宏智在會中報告。（記者廖振輝攝）
〔記者鄭瑋奇／台北報導〕國家運輸安全調查委員會今日發布台鐵408次太魯閣號，去年4月2日清水隧道出軌事故最終調查報告，調查發現影響安全的直接因素、間接因素、根源因素等47項。運安會鐵道專業小組召集人李綱表示，這起事故最大問題是工地安全管理，該有的制度都不完整，也無法落實既有規範，台鐵局對於會影響運轉安全的臨軌工程，應該要有更妥善規定，不是發包出去就把所有責任推給外面廠商。
台鐵408次太魯閣事故造成49人死亡、213人受傷，運安會調查後指出多項主要異常事件發生，運安會鐵道調查組組長林沛達表示，第1，「載廢輪胎的大貨車停工期間進入工地」，分析發現有許多個人行為及技術性失效，包含完全沒有門禁管理人員、監造廠商沒有進場巡場；台鐵局雖說有在連假期間禁止施工，但相關工程規範與定義不足，也沒有每日通報機制等，無法掌握施工上面的風險等。另外，台鐵對於施工人員安全訓練方面，訓練課程是採用3小時會議，但邀請的是廠商主管代訓施工人員，課程時間沒有任何訓練教材，及後續查核機制。
調查發現施工廠商有趕工壓力，林沛達說，台鐵局、負責專案管理的中琰顧問公司等，對於工程細部設計圖都有審核過，但發現都只是負責蓋章，對於一些工項是只能夜間施工等都未發現，施工過程中才發現工期不足，所以才在一次施工協調會中追加部分工期等。另外，施工廠商是借牌投標，無法掌握施作程序與工班不足，代表廠商履約能力不足，也造成工程延誤。
第2，「 大貨車於施工便道轉彎處熄火無法重新發動」，林沛達表示，調查發現該輛車在前一天熄火後，鑰匙放在ACC（通電）位置，當天在行車前已有接電，並得知電瓶不佳要注意不能熄火，但工地主任在操作大貨車時，離合器與油門操控不佳導致在轉彎處熄火，後續又違規使用挖掘機藉由吊帶移動大貨車，最終施工便道滑落邊坡後，滾落至東正線軌道。
另外，調查發現斜坡及彎道鋪面覆蓋砂石泥土，顯示未適當維護鋪面，也未設置安全護欄（台鐵規範僅須設警示帶），監造商未適當監督，台鐵及專管對運轉危害識別、督導與查核不足，且台鐵臨軌工程安全管理規定不足及定義不清。
第3，「列車時速123公里撞擊大貨車後出軌」，林沛達表示，在大貨車滑落軌道後，要讓司機員知道軌道有異物有很多方法，雖然台鐵規定方面並沒有應該給施工廠商行調無線電，及如何做教育訓練，但台鐵是有借2具行調無線電給工地主任，不過他當天沒有攜帶無線電，無法及時通知附近列車司機員、車站、台北綜合調度所等，通知列車停駛。另外，現場緊急告示牌、計畫通報流程、緊急連絡卡都沒有鄰近車站停止列車的緊急連絡電話。
第4，「列車時速117公里撞擊清水隧道北口左側牆壁」，林沛達表示，調查發現在風險控管方面，隧道口缺乏引導牆、結構護欄等，目前國內都沒有提出相關規範，認為交通部鐵道局應該訂出最低安全規範。
運安會10日發布0402台鐵408次太魯閣號列車清水隧道事故最終調查報告，專任委員李綱在會中進行明。（記者廖振輝攝）
運安會10日發布0402台鐵408次太魯閣號列車清水隧道事故最終調查報告，運安會主委楊宏智（左三）、專任委員李綱（左二）、主任調查官林沛達（左一）等人在會中說明。（記者廖振輝攝）
運安會10日發布0402台鐵408次太魯閣號列車清水隧道事故最終調查報告，部分受難者家屬代表（前排）也到場聆聽。（記者廖振輝攝）
國家運輸安全調查委員會今日發布台鐵408次太魯閣號，去年4月2日清水隧道出軌事故最終調查報告。（資料照）
