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進入普悠瑪初步調查報告 列車2組主風泵發車前即停機
行政院今天（26日）舉行「1021鐵路事故行政調查小組」記者會，交通部鐵道局長胡湘麟（右一）說明調查報告。（記者羅沛德攝）
〔記者陳鈺馥／台北報導〕行政院今日召開記者會公布，台鐵6432次普悠瑪列車出軌事件初步調查結果，發現該列車2組主風泵在發車前即強制停機，未正常運作，共發生10次壓力不足，列車超速更以時速141公里在新馬站過彎，導致列車第1節車廂右側車輪浮起後出軌，並向左側傾覆。
「1021鐵路事故行政調查小組」表示，檢核比對各重要事證，包括監視影像、列車控制監視系統（TCMS）紀錄、自動列車防護系統紀錄單元、通聯紀錄、相關標準作業程序規章、路線及車輛維修紀錄等，發現5大重要事實。
一、事故列車2組主風泵於發車前即強制停機，未正常運作，使列車於15時39分12秒起，共計發生10次總風缸壓力不足狀況，致動力時有時無、停留軔機間歇作動。
二、司機員於16時17分55秒隔離ATP系統；司機員於16時47分59秒通聯提及：「現在變成把ATP把它關起來」，機車調度員回覆：「ATP關起來會好嗎？」
三、事故列車ATP遠端監視系統未連線，致未發出告警訊息。
四、事故列車16時44分51秒從羅東站出發，速度把手置於140km/h段位，16時46分58秒列車速度達140km/h。
16時46分57秒起，司機員與機車調度員、台北機務段檢查員進行2分09秒通聯，嘗試排除列車異常狀況，未操作煞車把手，列車未減速進入彎道。
據調查，在16時49分27秒，列車速度達141km/h，超過曲線傾覆臨界速度，列車遂出軌；16時49分28秒最後紀錄顯示，速度把手置於OFF段位，車速135km/h。
五、人員證照與勤前檢測、事故路段軌道狀態、ATP軟硬體、列車傾斜裝置、速度把手、數位速度表，及車輪、轉向架等，無異常。
調查小組表示，普悠瑪列車出軌事故原因為，「事故列車以超過速限75km時速，以時速141km進入半徑306公尺的新馬站彎道，以致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌，並向左側傾覆，隨後第2至8節車廂也相繼出軌。」
調查小組查出，事故列車行進中，因主風泵異常，發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動的異常狀況，而相關人員採取的運轉決策及應變處置作為，並未排除異常狀況。
調查小組表示，司機員在列車行進中，同時持續通聯嘗試排除列車異常狀況，進入新馬站彎道前，未依規定減速。然而，ATP系統被隔離，且普悠瑪列車ATP遠端監視功能未連線，導致相關防護措施均未被執行。
調查小組指出，依據起司理論（Swiss Cheese Model）認定，本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備、組織管理等問題或異常，全部問題都湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，如果異常問題當下能夠有效處理，本次事故就不會發生。
調查小組表示，截至目前為止，本事故調查所得各項事實發現，應可推斷事故原因，然為使調查報告更具科學專業分析基礎及佐證，本小組將持續委託學術或專業機構辦理「曲線翻覆臨界速度模擬」及「列車出軌後車廂碰撞行為分析」與「動畫模擬」等工作。
