衛生署長邱文達（左二）昨日與副署長江宏哲（右二）、醫事處長石崇良（右一）及長庚兒童醫院院長林奏延（左一）一同召開記者會，公布台大醫院及成大醫院愛滋器官移植事件調查結果。（記者王敏為攝）

〔記者魏怡嘉、施曉光、林俊宏、孟慶慈／綜合報導〕台大醫院誤植愛滋器官事件發生一個月後，衛生署公布厚達二十二頁的事件調查報告並做出懲處，認定台大醫院有行政管理、移植作業溝通流程等兩大行政管理疏失，台大醫院依醫療法處以最高罰鍰五十萬，衛生署正研擬對不適任醫院提出「退場機制」，讓發生缺失的醫院必須改善後才能再執行業務。

衛生署醫事處長石崇良說，台大前器官捐贈小組負責人柯文哲，身為器捐小組負責醫師，卻未實際參與檢驗報告把關、授權他人開立檢驗單，移送台北市醫師懲戒委員會。石崇良強調，台大器捐小組負責人居關鍵專業判讀地位，很重要，也因為關鍵角色沒有把關，造成一連串錯誤，應負最大責任。台北地檢署表示，如果確認器官受贈者罹患愛滋病，檢方才能追究醫護人員刑責問題。

台大有人為失誤、作業缺失

衛生署長邱文達表示，台大器捐事件肇因包括人為失誤及醫院作業系統缺失。人為部分，台大醫院與醫檢師僅以電話通報檢驗結果，未落實覆誦作業；台大器捐勸募小組負責醫師未善盡責任，授權他人開立檢驗單；台大醫檢師對於捐贈者愛滋病毒檢驗呈陽性未主動積極提醒。

至於醫院作業缺失，台大醫院未將器捐勸募小組納入醫院行政管理體系，造成人員管理監督疏失；器捐移植作業未臻完善；對重大檢驗異常，缺乏部門間的訊息溝通機制，且未將愛滋病毒檢驗陽性列為院內異常危急通報項目；台大及成大對於器捐手術欠缺再確認及審閱病歷；器捐團隊協調師的專業訓練未落實。

至於主刀醫師，按理在術前都要先確認病患的相關資料，但因捐贈者在新竹南門醫院，台大醫院及成大醫院院內都沒有病歷可供查考，主刀醫師只能相信器捐小組提供資訊，因此不予處罰。

柯的懲處 北市醫懲會決定

柯文哲遭送交醫師懲戒委員會後，最輕的處分是警告，或者停業一個月，最重可能廢止醫師證書。但衛生署認為事件嚴重，將「建議」最輕至少也要處以停業一個月，停業期間，柯文哲包括創傷醫學部主任及葉克膜等相關醫療業務都不能做。

不過，柯文哲的懲處，最後要視台北市醫師懲戒委員會決定，由於台大的器捐流程並沒有明確訂定召集人的權責，更未註明要召集人啟動手術，責任歸屬仍有待釐清。

第一時間可能「聽錯」及「說錯」的台大協調師及醫檢師，由於兩者職務均屬護理協助角色，且非故意犯錯，亦不予以處分，但已請台大醫院將協調師調離原職。

國民黨立院黨團副書記長潘維剛質疑，衛生署經歷一個月的調查報告，完全看不到具體方向，也沒有做出任何處置，衛生署應該負起責任，而非靜待司法處理。

5受害者 傳台大千萬和解

五名患者分別在台大醫院植入愛滋感染者的肺、肝及兩枚腎，另在成大醫院植入感染者的心臟，目前五名器官植入者的愛滋病毒檢驗均呈陰性反應，但必須追蹤一年才能確定是否受到感染。目前已有三人出院，還在台大醫院住院的其中一名換腎者已轉到普通病房，另一名換肺者還在加護病房。

台大醫院副院長張上淳表示，受害家屬都充分理解愛滋器捐事件，只有尚在加護病房的換肺受贈者，還不知道自己被植入愛滋感染者的肺臟。

五名受贈者醫療費用全由台大醫院負責，賠償金額醫院仍在與家屬商談當中。據指出，台大已與受贈者談好賠償，每名賠償費高達上千萬元。

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