診所非「醫院」保險公司拒賠 檢：保戶仍有「法」提告

〔記者吳政峰／台北報導〕一名男子攝護腺肥大，赴北部某知名泌尿科診所手術，術後持相關單據向保險公司申請理賠，卻被依「診所」不是保單契約中明定的「醫院」，拒絕理賠，對此，橋頭地檢署檢察官陳志銘30日透過台灣司法人權進步協會指出，「保險法」規定契約解釋不得拘泥文字，被保險人若遇到類似情況，可提起民事訴訟，尋求救濟。

陳志銘表示，本案保險契約中明文約定「所稱之『醫院』係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。」，因此就算該名男子確實有接受手術並住院，然診所並不符合醫療險中所稱的「醫院」，所以保戶若依照醫療險契約要主張保險公司應該理賠，形式上可能站不住腳。

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保戶也非無「法」保障，陳志銘指出，「保險法」第54條第2項規定「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，此條規定即是對被保險人較為有利的主張。

換言之，如果當初投保時，保險公司對於契約條款並未說明清楚，而該醫療險契約也有疑義的情況，民眾仍可試著向民事法院提起訴訟，請求保險公司給付保險金，尋求救濟。

陳志銘強調，實務上，不少法官體恤要保人及被保險人在醫療保險契約中，實質上屬於較弱勢的一方 ，透過判決讓被保險人獲得理賠，不過，訴訟仍需視個案及民眾是否能夠舉證清楚 ，才有機會獲得勝訴，無法一概而論。

陳志銘建議，民眾接受在醫療手術前，應向保險公司問清楚再做決定，以免事後衍生保險金未獲得理賠的窘境。