普悠瑪事故》最終報告直指台鐵未落實管理 釀列車超速行為

〔記者蕭玗欣／台北報導〕國家運輸安全調查委員會今天公布台鐵普悠瑪翻車事故最終調查報告，報告直指事故原因為多項因素造成，包含台鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循；台鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度，致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉；又因台鐵局未落實已訂定規範管理，導致ATP有被違規隔離及列車有超速行為。

運安會報告指出，本案調查內容包括，相關之司機員、調度員、檢查員、列車故障及異常通報、登錄及處置程序、ATP隔離程序、運轉速限、通訊程序、人機介面、列車各級定檢及臨時檢修、工單及零件管理機制、原廠手冊規定、保固及合約、軌道養護、司機員編制單位、人員訓練及獨立檢定、臺鐵相關作業手冊及程序、安全資料運用、體檢制度、藥物指引、服務員緊急應變、人員應變演練、原廠系統設計、紀錄器及手冊內容、鐵道局監理職權、駕駛室影像紀錄器、乘客安全帶、傾斜系統與其空氣彈簧及鐵道營運機關（構）之安全管理系統（SMS）等。本案報告係審慎經初審、複審及來會陳述意見之委員會審議程序後，始發布最終調查報告。

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報告指出，事故調查結果計調查發現50項，包括司機員之操作、調度員及檢查員協助等直接肇因，其根源因素係臺鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循；同時臺鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度，致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉；又因台鐵局未落實已訂定規範管理，致ATP有被違規隔離及列車有超速行為。

運安會也指出，另，台鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程，致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。綜上，運安會針對交通部、交通部台鐵局、交通部鐵道局及普悠瑪列車供應商-日商住友商事株式會社，提出包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等共27項改善建議，後續運安會將依運輸事故調查法協助行政院進行相關改善建議追蹤列管。