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海巡人員吊掛救援遇難 運安會指空勤落日後20分鐘還在值勤

空勤總隊直升機去年底執行救援任務時,因海象不佳,柯姓海巡特勤不慎撞擊海面送醫死亡。運安會今公布調查結果,指出空勤總隊未能在作業時間延誤時有效終止任務,且該機型未明訂夜間海上救援吊掛任務的限制規定,也未明文要求組員落日後應停止海上吊掛作業。示意圖,人員、船隻、直升機與新聞事件無關。(資料照)

空勤總隊直升機去年底執行救援任務時,因海象不佳,柯姓海巡特勤不慎撞擊海面送醫死亡。運安會今公布調查結果,指出空勤總隊未能在作業時間延誤時有效終止任務,且該機型未明訂夜間海上救援吊掛任務的限制規定,也未明文要求組員落日後應停止海上吊掛作業。示意圖,人員、船隻、直升機與新聞事件無關。(資料照)

2019/11/19 15:20

〔記者蕭玗欣/台北報導〕內政部空中勤務總隊一架AS-365N型海豚式直升機NA-106去年底執行救援任務時,因海象不佳,柯姓海巡特勤不慎撞擊海面,送醫後宣告死亡。國家運輸安全調查委員會今公布調查結果,指出空勤總隊未能在作業時間延誤時有效終止任務,且該機型未明訂夜間海上救援吊掛任務的限制規定,也未明文要求組員落日後應停止海上吊掛作業,最終導致憾事發生。

運安會指出,107年12月5日一架空中巴士直升機AS-365N型機,編號NA-106,在彭佳嶼西方約11浬處執行緊急醫療海上吊掛後送任務,機上載有隸屬空勤總隊的正駕駛員、副駕駛員、機工長各1人,及隸屬海洋委員會海巡署的共同執勤空巡勤務人員2人,共計5人。

運安會調查發現,該機在人員勾接後開始爬升並加速,但吊掛鋼繩在回收過程中發生擺盪,並卡在右起落架,導致鋼繩無法繼續回收。機組人員決定操作該機減速並下降高度,嘗試在海面上滯空,藉由將吊掛人員放入水中釋放鋼繩張力,以利機工長將卡滯鋼繩脫離起落架後回收。

運安會表示,當人員勾接完成,該機飛離船上燈光照明涵蓋區域後,落日已超過20分鐘,視線狀況差到難以執行吊掛任務。該機兩度下降後隨即爬升,研判吊掛人員在這兩段期間兩度接觸海面,正駕駛員在視線不良情況下,未能維持穩定滯空。

當吊掛人員回艙時已休克昏迷,除體表瘀血外,並伴隨內臟器官損傷及骨折的嚴重挫傷,顯示遭到強烈外力撞擊。

運安會指出此次事故風險,事故機機組人員發現吊掛作業時間延誤,希望終止任務時,由於任務提示與海巡共勤人員甲吊掛出艙前,並未針對任務時間已接近落日可能發生狀況,以及進行任務終止的有效評估與溝通;且無法有效通聯船上的海巡共勤人員,因此無法終止任務,還繼續在落日後持續吊掛病患與海巡共勤人員,增加任務風險。

其次,空勤總隊並未明確訂定AS-365N型直升機夜間海上救援吊掛任務的限制規定,也未明文要求飛航組員在落日後應停止吊掛作業,在缺乏具體規範下,飛航組員於實際作業時,可能因救難使命或突發狀況,而於終昏後仍持續嘗試執行海上吊掛作業,增加任務風險。

運安會也指出,空勤總隊的航空器派遣規定,未能針對不適合執行夜間海上吊掛的航空器,訂定太陽下山前的最少合理作業時間,以授權勤務指揮中心調派其他適合之航空器或轉請國搜中心支援的系統性風險預防的機制。

另,該機到達目標區,海巡共勤人員甲吊掛上船時,待援貨輪並未做好相關準備,病患仍在船艙中,船上人員尚未將病患移動至適當的吊掛位置,以致延誤救護吊掛作業時間。

運安會對內政部空勤總隊提出數項建議,包含檢視航空器派遣相關規定,明訂AS-365N型直升機夜間海上救援吊掛任務的限制規定,並考量針對不適合執行夜間海上吊掛的航空器,訂定落日前的最少合理作業時間。

另,強化任務提示與組員資源管理,針對任務時間已接近落日可能發生狀況,進行任務終止的有效評估與溝通;以及檢視並強化機上人員與地面共勤人員的通聯,確保機組人員任務期間持續及有效溝通;檢視並強化勤務指揮中心與任務申請單位的溝通協調,必要時要求申請單位提供需求單位救援機預計抵達時間與所應完成的準備工作。

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