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    運安會定調 普悠瑪翻車 肇因台鐵制度

    尤振仲多次否認車輛超速。(資料照)

    尤振仲多次否認車輛超速。(資料照)

    2020/10/20 05:30

    〔記者蕭玗欣、蔡昀容、游明金/綜合報導〕台鐵普悠瑪事故明天屆滿兩週年,國家運輸安全調查委員會昨公布最終調查報告,事故肇因矛頭指向台鐵未落實人員訓練及原廠運轉手冊指示,導致司機員不熟悉車種操作,也未能正確判斷列車故障原因,反而關閉列車自動防護系統(ATP),埋下超速肇因,甚至直到翻車前8秒,司機員仍手忙腳亂想排除故障,乃至未發現列車已超速至時速140公里,最終釀成憾事。

    台鐵未落實人員訓練

    運安會並列出對交通部、鐵道局、台鐵及日本住友公司等相關單位共27項改善建議,包含機車駕駛室應安裝聲音影像記錄器、台鐵應落實列車故障即時通報、自動防護系統ATP隔離前通報及運轉速限等等規定。相關單位須在90天內向行政院提出改善報告,運安會並將依法協助政院進行追蹤列管,改善後才會解除列管。

    運安會還原事故經過指出,6432次列車在樹林調車場時已出現1、8車主風泵故障,但司機員未通報。而因主風泵故障,通過曲線路段時,列車控制系統多次切斷動力。司機員因為對車種不熟悉,以為是ATP故障而將其關閉,使列車喪失自動限速保護功能。

    司機員分心 時速達140

    對於司機員尤振仲多次否認車輛超速,開庭時也表示不知列車超速,主任調查官林沛達昨表示,經查交叉比對列車監視控制系統、ATP、傾斜裝置及行車記錄器影像等4項資料,證實事故列車最後車速達140公里,誤差在1公里內。

    而且,從通聯紀錄音檔可發現,在列車翻覆前8秒,司機員仍試圖排除故障,且說話口氣遲疑、停滯,顯示分心看儀表板上訊息,根本是手忙腳亂,無法留意超速問題。

    林沛達也指出,高鐵、捷運等運具都有運轉手冊,當列車發生故障時的SOP是應立即停車進行故障排除,日本原廠手冊也有記載,但台鐵並未將此SOP讓檢查員及司機員知道,因此事故主因無法歸咎於司機員,更多問題是在台鐵本身制度上。

    台鐵回應表示尊重,已針對報告中多項建議事項積極辦理改善。此外,已完成行政院「台鐵總體檢」列管改善事項,144項改善事項已完成113項,也將持續加強人員訓練、改善運轉環境等,並逐步更新老舊設備等項目。

    怕家屬難過 一度不開記者會

    運安會昨公布普悠瑪事故最終調查報告,前一天要家屬簽保密條款,且一度不開記者會,理由是怕家屬難過,但昨早臨時宣布加開記者會說明。行政院長蘇貞昌說,這是誤會,運安法明文規定,在最終報告沒有出來前要保密。報告最重要就是要知道事故到底是怎麼發生?原因在哪裡?防止悲劇重演。

    普悠瑪事故調查報告重點

    普悠瑪事故調查報告重點

    普悠瑪事故調查,蘇貞昌說,最重要是防止悲劇重演。(記者游明金攝)

    普悠瑪事故調查,蘇貞昌說,最重要是防止悲劇重演。(記者游明金攝)

    台鐵普悠瑪事故明天屆滿兩週年。(資料照,記者黃耀徵攝)

    台鐵普悠瑪事故明天屆滿兩週年。(資料照,記者黃耀徵攝)

    針對普悠瑪事故調查,運安會昨日舉行記者會,並由主任調查官林沛達說明。(記者方賓照攝)

    針對普悠瑪事故調查,運安會昨日舉行記者會,並由主任調查官林沛達說明。(記者方賓照攝)

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