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進入太魯閣號事故最終調查報告 王薇君批：看到「改善建議」心都涼了
運安會發布0402台鐵408次太魯閣號列車清水隧道事故最終調查報告，專任委員李綱在會中進行明。（記者廖振輝攝）
〔記者鄭瑋奇／台北報導〕國家運輸安全調查委員會今發布台鐵408次太魯閣號事故最終調查報告，對於交通部、公共工程委員會、營檢署、台鐵局、鐵道局等單位，共提出16項改善建議。罹難者團體「太魯閣的眼淚」發言人王薇君表示，看到改善建議4個字，她心都涼了，今日再提出改善建議，不就跟普悠瑪事故一樣，只有建議沒有具體實踐，才會再2年多後又發生太魯閣號事故，究竟什麼時候改善建議才能變成改善要求。
王薇君表示，昨天許多人問她對運安會報告有期待嗎，她都說沒有，不是對於調查沒有信心，而是後續所提出的改善都只是建議，當中在普：：悠瑪號事故後，運安會提出的建議台鐵局都無動於衷，才會導致2年多後再有太魯閣號事故。
太魯閣的眼淚委任律師陳孟秀表示，如果改善建議是由行政院督導，那行政院對列管事項有何具體作為，都這麼多年都還在列管中，顯見交通部、台鐵沒有改善。今日出席的罹難者家屬則表示，不希望辛苦的調查淪為一個報告，希望成立外部監督小組，讓調查報告的建議都能被執行。
運安會主任委員楊宏智表示，他是希望運安會這樣的權限（改善要求），不過運安會權責是由立法院審查組織法時就匡列下來，運安會是獨立調查機關，負責把問題找出來，並由行政院列管，相關單位每半年就要提出改善計畫，再由運安會審視能否解除列管，目前普悠瑪號事故針對台鐵所提18項改善建議，都還沒有解除列管。另外，現行還是有很多力量能夠督促相關單位落實改善建議，不論是媒體、社會上任何一位民眾等，都是督促改革的力量。
運安會今日對台鐵局提出9項改善建議、鐵道局2項、交通部1項、內政部營建署1項、公共工程委員會3項等。運安會鐵道專業小組召集人李綱表示，針對台鐵有9項改善建議，第1，明訂臨軌施工安全管理規範及落實機制，納入契約要求並於投標須知強調其重要性；第2，建立變動管理制度，明訂人員作業、工程技術、組織人員變動前須進行危害識別；第3，台鐵局工程發包及查核人員應提供完整施工影響運轉安全評估訓練。
第4，重新檢視工期追加計算方式，避免廠商因趕工及成本考量，忽略施工安全防護；第5，參考國際規範，重新評估限制站票區域及設置警告標示，並加強列車長管控；第6，強化官方網路平台及列車上乘車安全資訊，確保事故後乘客能獲得緊急應變與安全設備使用資訊；第7，檢視並強化各車型列車行車應變安全設備、列車長所需安全設備技術文件、列車長訓練與技能檢定方式。第8，強化運轉、維修、列車長手冊品質管理，確保文件內容有效性；第9，評估安裝符合國際建議標準的事件紀錄器。
建議改善事項都是依據調查發現的問題及風險所提出，李綱表示，台鐵在工地安全管理該有的制度都不完整，既有制度無法落實，且安全規範沒有放在契約本文中，導致廠商估算成本與投標時，未將安全防護成本確實納入；門禁管理應要由包商以外的獨立單位負責，避免本案包商在禁止施工期間，還能開著車輛如入無人之境的進入工地。
台鐵現行TCMS紀錄方面，都是列車有異常的時候才紀錄，不是逐秒連續性紀錄，李綱表示，台鐵局平常就不太查看這些資料，系統異常、零組件故障等，都沒有做相關分析，讓廠商、系統商扛全部責任；這次列改善建議也希望能改善，像是航空重視飛機運作，在招標時就會把所需規格完整訂定。
另外，針對鐵道局的建議，主要是希望把鐵道監理重要性確定下來，李綱表示，鐵道局現在有95%人力、預算用在興建鐵道工程，太魯閣事故後，又再把工程歸給鐵道局，未重視鐵道監理作業。另外，司機考核、訓練、使用等應該要分離，這在普悠瑪事故就有提出，但至今沒有進展，鐵道局不願意往這個方向走。楊宏智則說，有看見鐵道局要比照航空招募檢查員，認為這在監理方面有朝好的方向改變。
