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進入誤打未稀釋BNT疫苗 專家推估3狀況：避免再發生比究責重要
新北市恩主公醫院於鶯歌永福宮疫苗接種站進行BNT疫苗接種時，出現25人打到未經稀釋的疫苗原液；圖為首批來台的BNT疫苗。（資料照，食藥署提供）
〔記者林惠琴／台北報導〕新北市恩主公醫院於鶯歌永福宮疫苗接種站進行BNT疫苗接種時，出現25人打到未經稀釋的疫苗原液，陽明交通大學醫務管理研究所兼任副教授洪子仁分析有3個狀況造成此案發生，但強調醫療從業人員都努力付出，不鼓勵究責文化，重點是要找出根本原因，避免類似情況再發生，也是其他醫院很好的學習機會。
洪子仁指出，以此案會發生，其實是一連串狀況造成。首先，瓶蓋掉了，工作人員以為打開使用過了；其次，BNT疫苗未稀釋前，在冰箱會呈現混濁狀，但若放在室溫則會變得清澈，工作人員可能以為外觀清澈就是稀釋過了；再來，就是沒有人再次確認是否為稀釋後的疫苗，因為稀釋後的疫苗，藥瓶水位會呈現上升。
同時是新光醫院副院長的洪子仁指出，以該院的做法來說，會有3道關卡，首先，已稀釋的疫苗，會在瓶身貼上「已稀釋」的字樣，雖然是最笨但也是最不會出錯的防呆機制；其次，在稀釋作業中，每個人都會專門負責不同的工作；再來，最後會再有人雙重確認抽出來的劑量、以及是否足夠6人使用。
洪子仁強調，此次事件其實給了其他醫療院所重新檢視作業流程的機會，找出可能出錯的點，避免類似狀況發生，因此比起究責，改善整個系統問題會更重要。
