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進入普悠瑪事故 調查小組：防護關卡一一失效釀翻覆意外
行政院今天（26日）舉行「1021鐵路事故行政調查小組」記者會，由行政院發言人Kolas Yotaka（中）主持，政務委員吳澤成（左二）、交通部鐵道局長胡湘麟（左一）、調查小組委員廖慶隆（右二）、調查小組委員賴勇成（右一）出席。（記者羅沛德攝）
〔即時新聞／綜合報導〕台鐵普悠瑪翻覆事故釀18死悲劇，行政院「1021鐵路事故行政調查小組」今天上午再度開會討論，調查小組召集人吳澤成今日下午於行政院記者會中表示，調查小組對初步的調查結果已有結論，今天的結果出來之後，後續還會項大眾報告細節，並請交通部鐵道局胡湘麟局長進行簡報。
胡湘麟提出起司理論（Swiss Cheese Model）表示，一連串的防護關卡一一失效，導致事故發生。調查小組指出，事故調查不調查責任歸屬，而是釐清事故原因，強調並無把事故認為是單一面向因素。
胡湘麟在簡報時，先指出事故發生經過，並播放1段出軌當下時影片，胡湘麟指出，列車在出軌前就已經傾斜，之後進入車站才翻覆。接著播放一段列車司機視角的影片，可見列車進入彎道後就翻覆。
胡湘麟指出，相關監視影像紀錄，列車控制監視系統計錄資列、自動列車防護系統計錄單元、通聯記錄、相關標準作業程序規章、路線及車輛維修紀錄皆為這次調查的重要事證。
胡湘麟最後舉「起司理論」表示，上述所提及的因素分為五大類，分別是組織、設備、程序、人員、環境，所有個別層面的問題，全部問題都湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，如果異常問題當下能夠有效處理，本次事故就不會發生。
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台鐵普悠瑪翻覆事故釀18死悲劇，行政院「1021鐵路事故行政調查小組」今天下午召開記者會說明事故原因。（資料照）
