齊柏林墜機調查出爐 飛安會:駕駛可能疲勞
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飛航安全調查委員會主委楊宏智公布最終調查報告,研判駕駛可能處於疲勞,導致生心理表現降低,但缺乏直接證據。(記者廖振輝攝)

飛航安全調查委員會主委楊宏智公布最終調查報告,研判駕駛可能處於疲勞,導致生心理表現降低,但缺乏直接證據。(記者廖振輝攝)

2018-10-31 10:02

〔記者陳宜加/台北報導〕「看見台灣」導演齊柏林不幸於凌天航空B-31118事故中喪生,事隔近一年半,飛航安全調查委員會今天公布最終調查報告,指出事故發生屬於綜合因素,包括駕駛員血液中存在抗組織胺、飛行時間偏高、直升機長時間震動,以及低空、山區飛行、夏日高溫環境等,研判駕駛可能處於疲勞,導致生心理表現降低,但缺乏直接證據。

齊柏林去年6月10日搭乘凌天航空B-31118的Bell 206B3型直升機,執行阿布電影公司在南部與花東地區的空拍作業,卻不幸墜落在花蓮縣豐濱鄉協進農場,航機起火焚毀,包括直升機駕駛、齊柏林與一名空拍助理,機上共3人死亡。

飛安會報告指出,事故當時附近之天氣資訊及模擬機分析結果皆低於該型機風向風速之限制,惟山區天氣瞬息萬變,且風場數值模擬缺乏足夠之觀測資料提供驗證,故無法斷定事故機當時所遭遇實際天氣狀況。

因該機未裝置飛航紀錄器,無相關飛航資料,且大部分機身遭火焚燒殆盡,無法進行殘骸勘驗及發動機運轉測試,以致未能判定事故發生時該機飛行操控系統及動力系統之狀況。

飛安會指出,正常人血中抗組織胺藥物濃度超過 17 ng/mL 以上即易產生嗜睡及肌肉虛弱,駕駛員甲血液抗組織胺藥物濃度顯示為 24 ng/mL,藥物殘留應屬正常用藥累積所致,惟未能確切判斷正駕駛員甲血液中抗組織胺藥物殘留濃度對航機操作能力影響之程度。

不過,國際民航組織及美國聯邦航空總署建議駕駛員若使用該類藥物期間,不適合執行飛航任務;依據多項研究顯示,使用該藥物可能會影響駕駛員之航機操作能力。民航局未參考國際民航組織及美國聯邦航空總署提出藥物使用指南,提供駕駛員及體檢醫師使用藥物之參考。

飛安會也發現,凌天航空公司外場作業工作日誌所載之工作團隊當日上、下班時間,經檢視後與飛航組員實際之執勤起訖時間有異,該公司亦無其他機制以記錄飛航組員外場作業之執勤期間,顯示該公司之管理機制未能正確記載飛航組員於外場作業之執勤期間,難以依紀錄查證飛航組員執勤與休息期間之法規符合狀況。

民航局對凌天航空公司之飛航與執勤相關紀錄之檢查,係使用飛航時間紀錄與航務手冊任務起迄相關規定,推估飛航組員可能之執勤與休息期間,未將外場作業日誌紀錄納入檢查,無法發現該公司於外場作業時,未能正確記載飛航組員執勤與休息期間之缺失。

飛安會建議民航局,應參照國內外既定規範,建立藥物使用指南,提供駕駛員及航醫使用藥物參考準則;督導凌天航空公司在內所有普通航空業,建立駕駛員使用藥物相關機制,並強化宣導、訓練及列入風險控管項目。目前民航局正如火如荼研擬中。

另針對普通航空業,民航局應積極評估安裝簡式飛航紀錄器的可行性及應用其飛航資料以提升飛航安全。(更新時間:10:42分)

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