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進入盼成立獨立交通事故調查單位 他引日本經驗籲痛定思痛
台鐵6432次普悠瑪號21日脫軌翻覆造成嚴重傷亡。（資料照）
〔即時新聞／綜合報導〕觀察日本政經與文化的媒體工作者陳威臣在《想想論壇》上投書，他套用航空界的「海恩法則」指出，每次事故背後都有29次輕微事故、300起瀕臨事故的徵兆和1000起潛在問題，台鐵應好好檢討普悠瑪事件背後更深入的遠因，而不是只檢討列車超速問題，把錯推到司機員身上。
陳威臣指出，除了台鐵的管理制度、高層心態、硬體維修、原廠設計是否有問題，民眾爆料導致從業人員惶恐不安，或是民意與政治力的介入，例如地方民意施壓民代，要求列車必須停靠特定車站的情況，都值得討論。「海恩法則」認為任何事故都有原因和徵兆，許多企業只在意總結事故本身，甚至針對總結展開「針對性」的安全大檢查，那些被忽視的小問題，就成為下一次重大事故的隱患。
以普悠瑪號6432次事件來說，列車行駛時就出現異常，台鐵是否有對應的SOP？有沒有確實執行？為何關閉ATP後沒派輔助司機員上車？身為副主任的司機員平日指揮排班調度，假日還要駕駛列車，排班是否合理、人員是否足夠，都是問題。
陳威臣舉JR西日本福知山線2005年發生的事故為例，當時列車通勤尖峰時段超速出軌，撞上公寓，造成107死562傷的慘劇。
日本「航空與鐵道事故調查委員會」指出，當時福知山線的保安系統（ATS-SW）老舊，只有警告功能，不能讓列車減速，年輕運轉士擔心因誤點受罰，間接導致事故發生。當時日本私鐵競爭激烈，在財務吃緊下，福知山線班次密集，造成趕準點的壓力；加上國鐵時代的資深運轉士大量退休，新進人員青黃不接，都是遠因。
陳威臣指出，如同「海恩法則」所說，福知山線的悲劇是由許多小事故和原因累積而成，日本事後深入釐清原因，改善路線標準和保安系統，也落實運轉安全教育，至今，JR西日本的網頁仍掛著福知山線事件的反省文。
他說，反觀台灣只報喜不到憂，還有信鬼神改風水之舉，案發至今，電子媒體連線的混亂、名嘴們瞬間變鐵道專家、記者專業度不足，還鬧出「列車為何沒有安全帶」的笑話。
台鐵2007年曾發生試運轉列車司機員因ATP誤動而將其關閉，導致正要離開大里站的區間車超速，造成5死15傷，顯然整個體系至今沒有改變。陳威臣多次推動成立類似「航空與鐵道事故調查委員會」的獨立調查機關，聽聞行政院長賴清德要成立獨立的交通事故調查機關，除了期待其發展，更重要的是，經過這次教訓，台鐵能否痛定思痛。
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