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洗腎接錯線連錯2天才發現 台大醫院高層致歉

台大醫院發言人王亭貴(中)、血液透析室主任林水龍(左)與護理部副主任林?珠(右)等,26日說明接錯管洗腎事件,並對社會大眾致歉。(記者張嘉明攝)

台大醫院發言人王亭貴(中)、血液透析室主任林水龍(左)與護理部副主任林?珠(右)等,26日說明接錯管洗腎事件,並對社會大眾致歉。(記者張嘉明攝)

2018/06/26 16:17

〔記者林惠琴/台北報導〕台大醫院發生洗腎機RO逆滲透水與自來水管線「接錯線」疏失,上週六消息曝光後,台大醫院高層直到今日才首度召開記者會說明,坦言是資深護理師出錯,且連續兩天出錯,鞠躬向受影響患者與家屬致歉,並證實6名患者中已有2名死亡,但與接錯線事件間隔2週以上,初步認定無關。

2人死亡 台大醫:沒有直接相關

台大醫院發言人王亭貴表示,涉及的6名加護病房患者均為急重症患者,家屬拒絕向外界透露病情,因此無法進一步說明,只能回應目前2人已出院、2人轉至一般病房治療中、2人已死亡,其中,死亡個案與接錯線事件間隔2週以上,院方認為沒有直接相關。若外界對於院方有球員兼裁判的疑慮,現在台北市衛生局也已經介入調查,萬一未來確認是院方疏失、有因果關係,院方也一定會負起責任。

王亭貴說明,該名護理師出錯日期分別在5月25日、26日兩天,共影響6名患者,洗腎一次為4小時,推估是護理師認知自己接管無錯,因此連續兩天上班均發生一樣的疏失,直到26日交接班時,被接班護理人員發現接錯管,進而趕緊通報。

資深護理師出錯 外界質疑過勞

至於外界質疑護理師是否因過勞而出錯,台大醫院護理部副主任林綉珠指出,5月按理要上班22天,該名出錯的護理師為資深護理師,該月排假較多、僅上班12天,事發時是上班日的第3天,因此並無連續上班多日的情形,經查其家庭、情緒也都沒有問題。

王亭貴強調,初步推估該名資深護理師出錯原因,可能因為長期主要工作場域是洗腎室,較少到加護病房,加上使用機器在事發半年前更新,事發時是她在這半年內第2次到加護病房操作此機器,可能較不熟悉而出錯,現院方已針對相關工作人員加強教育訓練中。

王亭貴認為,該名護理師承受極大壓力,院方正關懷輔導中,希望外界不要肉搜、一定要找出是誰,以免當事人因為過於自責而發生憾事。

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