花蓮慈濟爆醫療疏失 家屬:重點是告知及檢討
花蓮慈濟醫院爆發醫療疏失。(記者王錦義攝)
〔記者王錦義/花蓮報導〕花蓮慈濟爆出嚴重醫療疏失,護理人員誤以為置於護理車注射針筒內為生理食鹽水,實際上卻是抽取的尿液檢體,誤注入點滴管路,院方承認疏失,但否認病人有受到感染。家屬今接受媒體訪問時說,重點在於事發時的主動告知,院方都只想要隱瞞過去就好,他們完全被蒙在鼓裡,這種想要黑箱的態度,會真的虛心想要從內部澈底檢討醫療安全嗎?希望不要有下一個受害者。
家屬說,上月24日發生意外,醫院上上下下完全沒有人主動告知他們發生什麼事情,一直到月底,他們聽聞有誤用尿液注射入點滴管路,心理還存疑:「這麼大間醫院怎麼可能發生這離譜的事情」,但心中已產生芥蒂,因此30日向主治醫師提問,醫師才證實的確是有這件事情,讓他們感到相當震驚,「不問完全沒人想要主動告數家屬」。
「整個被矇騙住,是不是若沒有內部吹哨者來告知家屬,醫院就準備當沒這回事情了?」家屬說,事情爆開後,慈濟高層才找他們開說明會,雖然有交待當天發生的過程,但感覺就是院方覺得自己完全沒有疏失的樣子,之後就說要以20萬元和解,但他們質疑的是,整個醫院的標準流程,教育訓練是不是出了什麼問題,怎麼會發生如此離譜的疏失?他們仍有很大的疑問。
「醫院都隱匿不報的話,那對這些家屬或是這些病患是不是也太過分了?」家屬說,醫院也沒有想要解決家屬疑慮,從說明會之後就沒進一步接觸,直到本月,有親戚不滿在臉書曝光此事,慈濟才又找人來接觸,但內容卻是要他們把臉書文章撤下,他們撤下後,院方又消失不見了,等到有護理師去媒體爆料後,慈濟又才派人跟他們聯繫,等於若沒有外部壓力,慈濟內部看起來是一直想要隱匿這件事,不想主動檢討。
「不要有下一個受害者」,家屬說,目前事件已經進入司法程序,他們希望慈濟檢討的是這種從上到下,想要隱瞞、虛應故事推諉卸責的態度,遇到事情就是把家屬瞞在鼓裡,院方是不是覺得家屬又不是醫療專業,利用資訊不對等的權威,能騙就騙過去?之前也遇過幫小孩子拿藥,結果發現慈濟醫院給的劑量是之前舊藥的二倍,感覺內部就是管理很鬆散的樣子,希望他們的家的事件能成為借鏡,好好檢討改進提昇醫療安全。
針對此事,花蓮慈濟醫院上午發出聲明如下
聲明全文:
本件病人為C型肝炎合併酒精性肝硬化病人,經年於本院就醫,本次入院時呈現急性肝衰竭,當時膽紅素已飆高14以上(正常值小於1.2),代表肝細胞已大量壞死。主治醫師曾告知家屬,病人病情極為嚴重,而且有嚴重腹水,已呈現病危狀態,希望家屬有心理準備。
本護理事件發生於小夜班,病人於靜脈輸注白蛋白後,因注射點滴管路阻塞,護理人員誤以為置於護理車注射針筒內為生理食鹽水,欲使用於通暢管路時,因阻力甚大,無法順利推入,同時間另一護理人員察覺,該針筒係其誤放於護理車上之檢體,立即進行反抽後,拔除及置換點滴管路。二位護理人員隨即通報值班主治醫師,進行兩套血液培養,接著給予預防性抗生素。二位護理人員並於次日凌晨於系統填寫異常通報單。主治醫師亦電詢感染科醫師,處置無誤。
護理部隨即啟動調查程序,以便向家屬詳細說明可能之影響。惟培養結果出來前,家屬先於其他管道獲悉此事,本院院長室主管在得知後即刻介入了解,並與護理部主管向家屬如實說明原委並誠懇致歉,主動吸收全部醫療及看護費用,亦願與家屬協調進行後續慰問性補償。
此期間,多項檢體化驗結果顯示正常,且白血球六千多降至四千多,血液培養一週後完全未長菌,後續追蹤病人並未因此感染,相關檢驗資料均登載於病歷中。
惟病人數日後因末期疾病如醫師預期往生,家屬遂提出精神賠償及維護醫院名譽數百萬元賠償;本院除再次致歉,亦請教法律顧問,提出合理之慰問性補償,惜不為家屬接受,表示會循司法程序處理。本院只得尊重,同意經由第三方鑑定,釐清因果關係。
本院認為本事件不應歸咎第一線辛勤的護理人員,除關懷護理人員的心理狀況,本院護理部已進行系統性原因分析並完成改善,致力保障病人安全。