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進入桃園煉油廠事故報告出爐 未依規定操作致管線破裂釀災
桃園煉油廠29日起火爆炸事故調查報告出爐，肇因是未依規定操作致管線破裂釀災。（資料照）
首次上稿 17:39
更新時間 18:21
〔記者黃佩君／台北報導〕桃園煉油廠29日起火爆炸引發社會關注，也再掀遷廠爭議及工安討論。經濟部國營會今完成專案小組調查報告，指出事故原因是油氣熱分離槽底部液位控制閥（LV1005）故障，導致壓縮機跳俥；但當時中油並未依照工作指導書之規範立即終止送料及加熱程序，仍多次試圖恢復系統運作，導致加熱爐出口12吋管線溫度持續上升而破裂。
桃園煉油廠29日大火引發外界震驚，中油1日提出初步調查報告，表示肇因在於第二柴油加氫脫硫工場停爐大修完成後，於觸媒硫化程序並改進料的過程中，因油氣熱分離槽底部液位控制閥故障，導致系統運作異常。但對是否有人為疏失情況，則尚未能提出說明。
經濟部今完成行政調查專案小組調查報告，表示肇因主要在於設備故障後，並未依照工作指導書相關規範進行。
報告表示，肇因為柴油進料過程中，因油氣熱分離槽底部液位控制閥（LV1005）故障，柴油無法有效排出，滿溢至後續桶槽，進而導致壓縮機跳俥。而當時未依照標準作業程序，立即終止送料及加熱程序，仍多次試圖恢復系統運作，因此加熱爐出口12吋管線溫度持續上升而導致破裂。
國營會表示，事故現場仍需待主管機關檢查及火場鑑定，並將破裂管線及故障之控制閥送第三專業公正單位進行破裂管線材質、厚度、晶相分析等後，始可鑑定實際破裂及故障的原因。
報告也表示，調查小組認定本事故主要與下述4點事項相關，第一是控制閥LV1005於開爐試俥前經大修檢修及測試，仍未能穩定有效發揮功效，發生異常關斷。其二是壓縮機跳俥後，未能依工作指導書相關規範之精神，停止送料、關斷燃料，肇致加熱爐溫度持續上升。第三為加熱爐出口並無高溫警報及跳俥安全連鎖裝置，第四則為危險性設備未經再檢查合格即開爐，潛存風險。
調查小組並對中油提出多項改善建議，包括應重新審查大修檢查計畫完整性，及確保各項設備正常穩定有效運作；以及工作指導書應修訂明確斷然措施，並落實人員對於異常事件排除及緊急應變處置之教育訓練。
第三是應儘速完成製程危害分析，及後續改善事項如增設安全連鎖裝置等。第四則為須依法取得相關設備合格許可後再進行開爐作業，以及關鍵作業時人力適當配置並建立廠際間相互支援機制。
經濟部表示，目前已要求中油確實依前述調查報告檢討改善，並督同事業部針對桃廠歲修設備代檢未合格即試俥、LV1005控制閥檢修測試未臻落實，致設備功能無法穩定發揮功效產生異常關斷、設備安全防護不足及開爐期間未能有效應變等事項，其人員責任進行檢討處置。
