台大疏失 5人誤移植愛滋器官


2011-08-28

〔記者魏怡嘉、王錦義、孟慶慈、洪素卿/綜合報導〕台大醫院器官移植出現重大過失!日前新竹一名HIV(愛滋病毒)感染者亡故後,不知情的家屬決定捐贈死者器官,台大醫院移植團隊卻弄錯了愛滋病毒血液檢查報告,將「reactive(陽性)」傳成「non-reactive(陰性)」,廿四日晚間摘取死者器官給五名病患進行移植,導致五名病患都有感染愛滋病毒之虞。

愛滋患者器捐 台灣首例

台大進行的是替四名病患移植了HIV感染者的兩枚腎、肝及肺;心臟則由成大醫院摘走,由於成大相信台大的檢驗報告,逕行為院內一名病患進行心臟移植,共造成五名病患受害。

這是台灣首例人為疏失造成移植病患感染愛滋病毒事件,台大醫院發言人譚慶鼎昨日承認這次事件是台大的過失,台大已向受贈者及家屬表示歉意,並對目前在台大的四名受贈者進行預防性投藥,最快要一到兩個月才能確定受贈者是否感染HIV,之後還會對病患追蹤三到六個月,負起之後所有責任。

譚慶鼎表示,錯誤關鍵在於移植團隊獲悉有器官捐贈個案時,依規定先進行病患血液檢查,檢驗師發現HIV病毒呈陽性反應,但與移植小組協調師之間以電話傳遞訊息時卻出現致命失誤,將「陽性反應」傳成「陰性反應」,移植小組於是前往進行器官摘除。

未按標準流程 台大認錯

依照標準作業流程,檢驗師與協調師通完電話之後,應要再上電腦進行確認,但兩人都未執行確核,憾事因此發生。

器官捐贈者的母親昨晚獲悉此事後相當自責、內疚。她說︰「我不曉得兒子有感染愛滋,知道就不會通知台大要器捐了,唉,原本是想替兒子做好事、積功德,沒想到反而害了人,實在是對不起!」

台大感染科主治醫師洪健清表示,他向受贈器官病患及家屬說明此事時,他們非常震驚,「可以想像,如果是自己碰到這樣的事情,會有什麼樣的感受」。

相信台大 成大直呼災難

成大醫院則以「災難」來形容整起事件,他們不解負責勸募的台大醫院為何沒有注意到器官捐贈者的HIV檢驗報告呈陽性?究竟是哪個環節出問題?台大應該對外釐清。

HIV愛滋病毒的傳染是藉由體液、血液傳播,器官移植要進行龐大的血液、體液交換,受移植者很難不受到感染。成大醫院昨天下午已主動將可能感染愛滋病毒的「不幸」,告知器官受贈者的家屬,家屬一開始很難接受,情緒波動很大,但態度都還算理性。成大醫院現在先為患者做術後照顧,另外也要加入抗HIV病毒藥物治療。

至於成大醫院指派前往新竹摘取器官的六人小組成員,因直接接觸到HIV感染者的器官、血液和體液,感染風險較高,將進行預防性投藥一個月,並做相關篩檢,其他從事移植手術的醫護團隊成員也在監測中,相關的檢驗結果尚未出爐。

相對之下,台大對可能接觸到HIV感染者體液的醫護團隊十多名成員,僅詢問成員有沒有人被針扎到?身上有無傷口?有沒有被感染者的血飛濺到黏膜?譚慶鼎認為成員狀況應沒有問題。

人在美國匹茲堡的衛生署長邱文達昨日也對此事表示「痛心」,他除了要求持續關心病人狀況,趕快給予預防性投藥,也指示要盡速檢討器官移植作業流程。

衛生署醫事處處長石崇良表示,已要求台大醫院就錯誤的發生始末確實檢討,並於三天內向衛生署提交完整報告。

  • 台大醫院發生誤將愛滋患者器官移植給病患的嚴重醫療疏失,昨晚台大醫院發言人譚慶鼎(右)及感染科主治醫師洪健清(左)出面說明。(記者王敏為攝)

    台大醫院發生誤將愛滋患者器官移植給病患的嚴重醫療疏失,昨晚台大醫院發言人譚慶鼎(右)及感染科主治醫師洪健清(左)出面說明。(記者王敏為攝)

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