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    瘧疾院內感染 榮總名醫重判 未獲緩刑

    2005/03/30 06:00

    〔記者孫友廉╱台北報導〕十年前台灣醫界發生的「白色巨塔」案,當時台北榮總六名病患接受電腦斷層掃描時,爆發院內瘧疾感染,導致四人死亡;高等法院審理本案有重大發展,不僅認定重複使用相關針筒導管、導致感染擴散的決定者,正是榮總放射線部主任張政彥之外,昨更二審宣判時,更史無前例未給予張某緩刑,逕依業務過失致死罪判刑一年六個月。

    高院同時認定,住院醫師羅奉臨負責操作電腦斷層攝影機,未注意李姓病患症狀,導致瘧疾病菌污染注射系統、顯影劑,也被判刑一年四個月、未獲緩刑。

    高院這項宣判,被若干法界人士視為具有「重懲」醫療重大疏失的意涵,而本案未來若上訴,且最高法院採認更二審判決的話,前述兩名被告將為此案付出坐牢的代價;故這項判決也受到醫界高度矚目。

    另一方面,案發時奉令負責規劃、使用該新型攝影機的主治醫師藍功堯,被判一年兩個月、緩刑三年。

    本案歷次審理時,始終認定被告張政彥、藍功堯有罪,但也顧及兩人行醫多年,對社會有一定貢獻,另認為羅奉臨為第一年的住院醫師,經驗尚淺,又無決策權,故均予緩刑;更二審的判決一改前審思維,認為本起不幸事件十分重大,等同造成四名病患不明冤死,故涉罪醫師應負起相當程度的責任。

    八十四年十月,台北榮民總醫院先後爆發六起瘧疾個案,由於我國瘧疾已絕跡三十多年,且六名病患都未曾出國,循線追蹤才查知該六名本土個案,八十四年十月五日下午都曾接受該院放射線部的電腦斷層掃描檢查。

    調查發現,六人患病前,一名李姓病患由羅奉臨負責檢查肝臟、腎臟,而李姓病患是從非洲奈及利亞返國,有忽冷忽熱、黃疸等症狀,檢查時,病患含有瘧原蟲的血液回流,進而污染整個注射筒顯影劑,導致後續接手使用該機器的賴仁怡住院醫師(已自殺身亡,法院判公訴不受理確定),替六名病患檢查時,接連感染瘧疾。

    六人中兩名周姓病患以及徐姓病患、吳姓病患,皆發病不治,僅有張姓、黃姓病患倖免於難;事後台北榮總與被害人、被害人家屬達成和解。

    法院調查發現,該新型攝影機的注射筒、螺旋導管,健保不給付,放射線部為求節省成本以及績效考量,未讓病人「一人一套」,每人每次更換注射筒、螺旋導管,完全違反「無菌觀念」的醫學最高指導原則,終而釀成悲劇。

    〔記者王昶閔╱台北報導〕對於高院更二審判決結果,台北榮總放射線部主任張政彥委由秘書以公務繁忙為由,迴避記者採訪,是否將繼續上訴,不得而知。

    該事件是全球史上首例瘧疾院內感染事件,賠上了四條病患人命,也有一位醫師因此自殺,多位醫師離開榮總,當時就是放射線部主任的張政彥,還因此被調降非主管職兩年。

    慘痛教訓震撼醫界,事件發生後,不但各醫院引以為鑑,榮總本身更嚴守顯影劑導管更換程序,醫療器械的消毒程序也嚴格把關,避免悲劇再度重演。

    涉案女醫師 兩年後自殺

    〔記者孫友廉╱台北報導〕造成四死慘劇的台北榮總院內瘧疾感染事件中,其中一名同樣被控業務過失致死的台北榮總住院醫師賴仁怡,於事發兩年半、在她即將滿三十歲大關的前夕,疑因承受不了本案帶來的心理壓力,竟在家中注射藥物自殺,令人不勝欷歔。

    士林地檢署八十五年二月間起訴全案,被告計有放射線部主任張政彥、時任主治醫師藍功堯、時任住院醫師羅奉臨與賴仁怡;纏訟九年多來,迄今張政彥仍為放射線部主任,其他人則離職而去。

    賴仁怡於八十四年八月二十三日才進入台北榮總,擔任住院醫師,八十四年十月間發生感染事件;八十五年九月三十日,一審士林地院判賴女無罪。八十七年三月七日上午,家人叫賴女起床上班,發現賴女俯趴在床死亡,現場留有兩支注射器,未有遺書;不少法官研判,賴女疑因無法承受壓力,責任心重,才走上自殺之途。

    另名住院醫師羅奉臨,當時曾自行召開記者會,用現今說法也就是「踢爆」,指責台北榮總事後對外公布的顯影劑注射標準作業程序、方式,根本就是說謊,更認為台北榮總有意犧牲資淺的住院醫師。

    法院審理時,也發現台北榮總直屬長官曾找來相關醫師,統一對外說詞;羅奉臨於八十四年七月一日,才至台北榮總上班,現今則在中部一家診所擔任主治醫師。

    主治醫師藍功堯事發不久也離開台北榮總,現擔任某復健中心影像醫學部主任。

    被告四人,只有張政彥持續擔任放射線部主任,公務員懲戒委員會曾於八十五年十一月底,對他做出降一級改敘的懲戒,時任台北榮總院長彭芳谷則被記申誡。

    爆料護理長 一審後退休

    記者孫友廉╱新聞幕後

    台北榮總院內瘧疾感染事件,被若干人士認為事件的背後,似乎瀰漫一股卸責與欺瞞氛圍,但司法訴訟過程中,承審法官們卻也發現,醫界的理想未絕,希望仍存,因為仍然可在醫界崗位上發現,許多有良心、有愛心的醫護人員為尋求「杏林正義」而奮鬥。

    法官詳審本案時發覺,當初院內感染事件發生前,即有位居榮總第一線的放射線部護理人員,對放射線部未貫徹「一人一套」注射,違反「無菌觀念」的醫學金科玉律,深感不妥,下屬很勇敢地向藍功堯、張政彥反映,未料建言皆未被接納。

    八十四年八月,院方試用該超快速電腦斷層攝影機時,王女也認為醫院的作法違反感染管制,

    但王副護理長很堅決,有一次幾乎與藍功堯吵起來,當時適逢有廠商人員羅姓副理在場,王女也請羅某幫忙勸說,可是兩人的苦口婆心還是無效。

    王副護理長多次向藍功堯反映無用之後,認為事態嚴重,乾脆直接找主任張政彥,王女證稱,當時張政彥對她怒目相向,直接表示:「誰說不安全,請拿出證據來」;法官認為,顯然相關醫師都不把下屬的憂心當一回事。法官指出,這句話,也正是法院論處張政彥罪名重要事證之一。

    王女雖於事件後晉升為護理長,但在檢方偵查時,一度寫信給承辦檢察官,描述內心的掙扎歷程,表明她當時承受來自院內以及直屬上級長官太多的壓力。

    後來,王女在一審士林地院庭訊時,終於說出了一切,旋即辦理退休,離開了台北榮總。

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