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    多項缺失釀普悠瑪列車翻覆 監院糾正台鐵、交通部

    監察院針對普悠瑪列車翻覆事故糾正交通部及台鐵。(資料照)

    監察院針對普悠瑪列車翻覆事故糾正交通部及台鐵。(資料照)

    2020/04/15 09:53

    〔記者黃欣柏/台北報導〕台鐵6432次普悠瑪列車在2018年10月間發生出軌事故,造成18名乘客死亡、200餘人受傷,針對鐵路行車安全相關之組織文化、設備維修、程序操作、人員訓練及行車環境等事項,監察委員李月德、方萬富、江明蒼、陳慶財、章仁香認定交通部、台鐵有重大違失,予以提案糾正。

    監察委員李月德、方萬富、江明蒼、陳慶財、章仁香指出,根據事故調查結果,本案是因為台鐵的組織文化、設備維修、程序操作、人員訓練及行車環境等事項之疏失接續發生所致,嚴重傷害民眾對鐵路行車安全的信賴,而交通部主管全國鐵路行車安全的策劃與監督,顯有監督之疏漏,也核有怠失。

    李月德等人在調查報告中進一步指出,從台鐵的列車動力交接及司機員工作報告等資料,可看出組織人員整體安全意識薄弱,且該局綜合調度所不具路線行車監督與安全控制權限,更有失安全運轉調度之趨勢。此外該局目前在運務、機務、電務及工務四大部門的橫向整合機制也仍有不足,顯示組織內安全管理制度尚不完善,有疏於建立鐵路行車安全之組織文化職責。

    李月德等人認為,台鐵輕忽主風泵常有強制停機之問題,遲未積極查明本案根本原因並予以改善,甚至讓事故前已頻頻出現主風泵異常的列車持續運轉,嚴重影響行車安全,且台鐵在車輛抵台時未將連接配線列入驗收檢測項目,更造成列車營運期間沒有ATP遠端監視功能,也有疏於落實設備保修職責之違失。

    調查報告中還提到,台鐵對於行車運轉作業的相關規定不明,對於各種故障訊息也缺乏相對應的排除作業規定,導致該車輛在主風泵強制停機問題尚未排除下仍然出車,不但出庫檢查作業有欠嚴謹,對於列車密集出現動力時有時無的狀況也未能即時應變,再加上通聯過程未能覆誦確認對方的通話內容及正確性,因而貽誤處置契機。

    此外,監委認為,台鐵相關人員除了未能及時判斷列車異常原因並進行妥適處置外,也沒有按規定落實司機員的管理及派任,導致司機員有未落實規定填寫紀錄、誤認關閉ATP與動力異常有關、養成不良操作列車習慣等問題。

    最後,報告中也提到,台鐵在外部環境部分,未能提供司機員完備的車速指引,在內在環境面又讓司機員獨自排除故障,終導致列車出軌傾覆,顯然有失提供鐵路行車安全環境的職責。

    據悉,當年普悠瑪事件共造成18名乘客死亡、279人受傷,合計死傷297人,並影響多達57列次,總延誤時間達4633分鐘,估計影響旅客18840人,旅客醫療、賠償及設備維修等費用,初估合計約9億5820萬8050元以上。

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