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進入《星期專訪》台灣公衛促進協會理事長陳美霞：先解決支出浮濫 健保改革別回頭
全民醫療健保支出成長表
記者黃以敬／專訪
面對六百多億虧損及逐年攀升的赤字，全民健保改革箭在弦上。台灣公衛促進協會理事長、成功大學公衛所教授陳美霞點出，二代健保改革方向與原則是對的，不應一夜翻盤、走回頭路，但民眾關心的費基費率確實有太多空白疑惑。更令人擔憂的是，改革不能只見樹不見林，健保支出十五年已倍增、破四千九百億、全民醫療支出達八千億，未來二代健保更將「收支連動」，保費恐將只能不斷調漲，目前各界角力的改革案要解決赤字？只怕都還有一條很長的路…。
改革 追求更大公平性
Ｑ：如何看二代健保改革方向與必要性？
Ａ：健保改革必須從較長的歷史情境來看，一九九五年健保上路，當時既有的公保、農保等職業類保大概只涵括五十％多的人。全民健保強制投保，大幅提高投保人數，迄今有超過九十九％民眾都有醫療保險，絕對是一大進步、成就，因此社會一直有「健保不能倒」的共識，民調也顯示七成以上民眾對健保是滿意的。
但目前健保是延續公勞保既有設計，依職業性質、分六類十四目徵收保費，例如公教、有雇主、無雇主等，政府補助保費的比率不同，違反相同收入者應付同保費的公平原則，而且只以薪資計算，導致受薪階級成為負擔保費的最大族群。
另外，月薪十萬元的教授和月薪五十萬元的總統保費相同，明顯對高所得者反而有利，在在引發不公爭議。
健保支出又大幅成長，入不敷出導致嚴重虧損，甚至宣稱面臨破產，改革呼聲因此一直存在，民進黨執政時期組專案小組總體檢健保，召集人就是現在的衛生署長楊志良，而二代健保就是要追求更大公平性。
目前二代設計，最主要精神就是要打破職業類別的不公，希望以「所得高低」作為徵收保費的依據，且採家戶計算，藉此高所得者多繳費，低收入、家庭多口者則可減少保費負擔，讓健保更符合社會互助精神，無論生病與否，社會一起負擔全民醫療的需求，這種改革原則是相當進步的，值得支持。
但現在的社會爭議卻只著重在健保財務問題，尤其是費率、費基要擴多大的技術性問題。
棄守原則 開民眾玩笑
其實，過去就已把費率由四．二五％提高到五．一七％，收入計算上限也由五．三萬提高到十八萬，二代方案希望把更多非薪資收入，以及備受詬病的資本利得、地下經濟納入，這是目標，卻因為某些資本所得等收入「很難收到」，就要全盤棄守，整個改革原則都要放棄？甚至一夜間就翻盤，這種政策討論太過草率、荒腔走板，政府的決策過程讓人覺得不可思議、簡直在開民眾的大玩笑。
費基清楚 才有說服力
Ｑ：二代健保改革研議多年，爭議卻如此大，費基費率更有太多浮動不確定，民眾能支持？
Ａ：二代健保改革的大原則應該持續，技術性問題再一一去逐步解決；但不可諱言，目前的二代健保不可能是完美的，衛生署二代健保方案在民眾關心的保費計算資訊上，確實有太多的空白、不確定性，衛生單位對社會的教育及宣導溝通是失敗的，「風險溝通」不足，所以面對立委或政黨壓力時，無法以民眾力量去支持改革。
例如，衛生署說二代有六成民眾保費會調降，卻無法說清楚到底哪六成會降低；我的助理及學校很多人用衛生署的假定試算，結果保費是漲的，其中涉及收入計算範圍未必正確，對健保改革原理又不清楚，民眾感受與官方說法不同，怎會去支持二代改革。
又如，要加計哪些非薪資所得，年終、股利計入後，整體健保收入又會增多少？多少民眾保費會消、長？現在幾乎都是空白題，讓各界去角力，讓行政院、立委填空，健保財務藉此就可確保平衡？其中還有許多問題必須說清楚，就算衛生署屈服於政院、立委提出新版本， 民眾真的能理解、能接受嗎？
溝通、宣導不足，是衛生署推動改革一大敗筆。健保一直是「政治經濟」問題，而不是醫藥專業，衛生署不能只抱怨政黨都在算計，健保畢竟攸關全民，必須作好全民教育與宣導，有民眾支持才能克服政治壓力。
落實管控 防一再補洞
Ｑ：健保還有哪些問題須注意？哪些改革必須作？
Ａ：目前的許多討論都是治絲益棼，焦點被窄化到如何分攤總保費，只想靠增加保費來解決健保赤字問題，改革只怕是「見樹不見林」。改革須從更根本來看。台灣的健保被諾貝爾得獎學者克魯曼稱讚是全球最好，但整個健保體系其實是一種「買賣」性質、是商品化的市場，健保支出的不斷增長，是更大問題所在。
目前全球有三種主要醫療體系，一是美國的多元醫療系統，其實就是完全市場化的醫療保險；二是英國、挪威等北歐國家為主的國家醫療體系（national health system），國家負起醫療責任，民眾不用再付保費；第三種就是介於其中的national medical insurance全民健保，日、 韓、 德、法及台灣就都是實施國家保險制度。
外界常以為公家的就會浪費，事實上，英國實施國醫制度五十年，全民醫療總支出占ＧＤＰ比例由五％增到現在僅七點多％，美國卻由五％大幅漲到十六％。台灣的全民醫療支出則從一九八○年的五百零七億，二○○八年已達七千八百八十五億，占全民家庭支出比例也由四．二％大增到十四．六％。
健保支出，由第一年的二千多億成長到二○○八年已超過四千兩百億，今年健保支出更已破四千九百億，大家如果不去檢視為什麼支出如此大成長，改革恐怕無法徹底，導致現在一直急著補破洞、補赤字，只能一直加錢、加收保費。
統計顯示，健保支出年增率平均達八％，但民眾的家庭所得增加只有一％，根本趕不上健保支出成長，健保的改革必須更徹底去思考支出管控，否則民眾賺的錢根本趕不上保費的增長速度。
過去健保給付「論量計酬」導致醫院希望病人多吃藥、多看病，研議要改為「論人計酬」，希望醫院把區域內病人真的醫好，藥價黑洞引發爭議，則作藥品市價訪查壓低藥價；衛生署以前是發現單一弊案或問題就設法補洞，雖有努力，但欠缺對健保支出濫漲問題系統性討論及管控。
另一項社會鮮少討論、卻可能是更大的問題所在，是未來健保將改採「收支連動」，健保費率與監理委員會兩會合一，健保總額核定與給付不再雙頭馬車，但相對健保收入將會隨著支出消長而浮動，保費費率不再是固定。這雖是使用者付費，減少虧損可能性，但令人擔憂的是，如果健保支出還是一直劇增，可以預期，未來保費費率一定也會水漲船高、不斷攀升，民眾的負擔恐將只增不減了。
收支連動 恐變成隱憂
推動健保改革是民眾一直的期許，也有一大批人在努力研究、推動，希望朝更公平的方向進步，改革方向與努力都值得肯定，但二代健保、甚至立委提出的許多版本，沒有一個方案會是完美的，改革不能見樹不見林，必須痛定思痛、更徹底檢討改善，不能只是政治角力的妥協版本，而且應該有更多民眾討論參與，未必要急著定案，畢竟健保改革的路是漫長的，必須有更多的討論與審慎思考。
健保方案比較表
