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進入自由日日Shoot》接種BNT程序連3錯 恩主公醫院疏失「蓋」離譜
恩主公醫院COVID-19爭議事件
〔記者邱芷柔、林惠琴、周湘芸／綜合報導〕恩主公醫院因交班失誤，發生為二十五位民眾施打「未經稀釋」的BNT武漢肺炎疫苗原液的離譜狀況，引起譁然。新北市府已組成專案小組調查，包括是否有蓄意浪費等情事、確保相關流程改善、協助後續醫療賠償等，並責成醫院加強人員訓練及SOP精進演練等。專家認為，接種站應透過分工、專責方式，才能避免類似情形發生。
新北市府專案調查、協助醫療賠償
BNT疫苗接種程序複雜，施打過程需重新加入食鹽水稀釋再施打，因此在日本、南韓、德國、美國等地，也曾發生接種未稀釋原液的情形。台灣疫苗推動協會理事長、林口長庚醫院兒童感染科醫師黃玉成說，BNT疫苗接種程序繁複且規定嚴格，即使是訓練有素的醫護人員，都有可能在某個環節發生失誤。
陽明交通大學醫務管理研究所兼任副教授洪子仁分析，此案會發生，其實是一連串狀況造成。首先，瓶蓋掉了，工作人員以為打開使用過了；其次，BNT疫苗未稀釋前，在冰箱會呈現混濁狀，但若放在室溫則會變得清澈，工作人員可能以為外觀清澈就是稀釋過了；再來，就是沒有人再次確認是否為稀釋後的疫苗，因為稀釋後的疫苗，藥瓶水位會呈現上升。
專家：透過分工、專責才能避免疏失
洪子仁強調，此次事件給了其他醫療院所重新檢視作業流程的機會，找出可能出錯的點，避免類似狀況發生，因此比起究責，改善整個系統問題會更重要。
同時是新光醫院副院長的洪子仁指出，以新光的做法來說，會有三道關卡，首先，已稀釋的疫苗，會在瓶身貼上「已稀釋」的字樣；其次，在稀釋作業中，每個人都會專門負責不同的工作；再來，最後會再有人雙重確認抽出來的劑量、以及是否足夠六人使用。
台大要求醫護落實「三讀五對」原則
台大醫院方面，則是要求醫護人員落實「三讀五對」原則，確認效期、是否稀釋等各種資訊外，院方也特別針對BNT疫苗接種作業加派人力，分成稀釋、抽取、施打三組，施打組拿到的疫苗，都是已完成稀釋且抽取好劑量的疫苗，將可能發生的人為疏失降到最低。
有專家建議可由固定醫療團隊施打固定廠牌疫苗，降低出錯機會，莊人祥回應，會提供相關衛生局參考，但仍要做好系統面管理，會再看看如何調整、建立一個比較完善的制度，避免再發生。
三峽恩主公醫院因交班疏失，發生25位民眾接種BNT疫苗，卻打到未經稀釋的疫苗原液。（資料照，記者邱書昱攝）
