台大醫院洗腎接錯管 「督導不周」遭罰10萬
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台大醫院發生洗腎「接錯管路」疏失,日前台大醫院發言人王亭貴(中)、血液透析室主任林水龍(左)與護理部副主任林綉珠(右)等出面說明並對社會大眾致歉。(資料照)

台大醫院發生洗腎「接錯管路」疏失,日前台大醫院發言人王亭貴(中)、血液透析室主任林水龍(左)與護理部副主任林綉珠(右)等出面說明並對社會大眾致歉。(資料照)

2018-07-05 10:30

〔記者周彥妤、林惠琴/台北報導〕台大醫院5月25、26日於加護病房發生洗腎「接錯管路」疏失,誤將自來水當成RO逆滲透水使用,6名病患受影響,其中2人事發後2週以上死亡。啟動調查的台北市衛生局今天表示,操作人員確有疏失,但尚無證據顯示2死亡個案與此事有關,院方有督導不周之責,依法處罰鍰10萬元。

台大醫院:尊重裁罰決定將加強管理

對此,台大醫院發言人王亭貴表示,對於台北市衛生局的裁罰決定,院方予以尊重,已完成相關改善作業,第一時間已更改洗腎機的接頭、做好防呆裝置,並加強工作人員的教育訓練,避免類似情況再度發生。至於外界關心的疏失護理人員懲處問題,未來會再討論。

衛生局表示,考量本案過程、對醫療品質及社會產生影響,乃至醫學中心對病人安全及醫事人員管理,應較一般醫院更嚴謹,依「台北市政府衛生局處理違反醫療法事件統一裁罰基準」規定,首次違規處5萬元至15萬元罰鍰,因此衛生局予以10萬元罰鍰處分。

衛生局說,台大護理人員循院內機制迅速通報,使院方於第一時間進行病人監控、家屬溝通以及院內相關軟硬體改善,對該院落實內部病安通報並積極處理,「仍應予肯定」。

衛生局也提到,建議衛福部能建立醫院異常事件即時通報機制,以第一時間警示其他醫院,使其亦能同步注意及改善,減少類似事件;亦可透過修法,強制醫療機構通報異常事件。

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