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進入台大加護病房 洗腎接錯管線
台大醫院爆發嚴重醫療失誤，加護病房接錯管線，洗腎患者用到未經處理的自來水，一名患者在事發不久後過世。圖為台大醫院大門口。（資料照）
〔記者吳亮儀、蔡亞樺／台北報導〕台大爆發嚴重醫療失誤！
洗腎用的濃縮透析液須先以ＲＯ逆滲透水稀釋，確保安全無菌。但台大醫院加護病房醫護人員替洗腎患者接水管線時，竟將應接在ＲＯ逆滲透水孔的管線，誤接在一般自來水孔，據指波及六名患者使用到未經處理的自來水，且有一名患者在事發不久後過世。不過，台大僅坦承接錯管線，否認造成患者死亡。
據指出，疑因洗腎機器接管標示不清，台大醫院加護病房醫護人員才會接錯管線，雖發現錯誤後立即換回正確管線，但仍有部份患者出現發燒症狀，其中一名患者在幾天內死亡，家屬因此質疑肇因於此，屬嚴重疏失。
台大坦承失誤 否認病患因此死亡
台大院方昨發表聲明表示，已於第一時間完成檢討、並徹底改正流程及設備，也主動向家屬說明、表達歉意；至於這起事件是否造成患者死亡，院方表示「目前證據顯示無相關」。
台大院方表示，會由專業醫療團隊給予病人最好醫療照顧，因法律賦予醫療從業人員的隱私保護義務，不適合多做說明。
三軍總醫院腎臟科主治醫師朱柏齡說，一般洗腎病患狀況較穩定，如果只是一不小心接錯管線而用到自來水，大概不會有問題，但重症患者免疫力低，若自來水中含有致病細菌，恐造成感染引發敗血症。
對於事件經過，台大醫院不願多說明，北市衛生局昨已派員前往調查。台北市衛生局醫事管理科科長何叔安表示，醫療是相當專業的領域，若有疏失需要司法機關的介入鑑定，因此先調查院方與醫師的處置，再釐清是否有涉及醫療疏失。
衛福部醫事司長石崇良說，台大加護病房的洗腎管線已經做好多年，醫護人員應該很熟悉操作流程，不解為何會犯這種錯誤？要求台大醫院提出檢討報告。
對於是否重新檢討洗腎標準作業流程？石崇良說，洗腎大致分一般洗腎室和加護病房洗腎，一般洗腎室的管線固定，不會有接錯問題；加護病房洗腎時會有洗腎機和逆滲透水製造機，自來水若接入逆滲透水製造機、再流入洗腎機，這部分也沒問題。台大加護病房有單獨的逆滲透水孔，這次疏失的原因，等衛生局調查報告出爐後，再來檢討。
