復興澎湖空難最終報告 飛安會︰駕駛未遵守SOP
前年復興航空澎湖空難,造成四十九死九傷(資料照,記者劉禹慶攝)
〔記者黃立翔/台北報導〕前年復興航空澎湖空難造成四十九死九傷,飛安會昨公布事故最終調查報告,直指當時雷雨加劇,正駕駛未遵守標準作業程序(SOP),進場時低於「最低下降高度三三○呎」,未能看到跑道卻未拉起,副駕駛也未質疑。
批復興機隊文化不良 民航局督導不周也有責任
飛安會直指復興ATR機隊「安全文化不良」,對未按SOP的行為習以為常,至於民航局對復興航務缺失及駕駛疲勞「未能辨識及督導」,也有責任。
飛安會發現,正駕駛進場時,「可能對自身飛行技術過度自信」,預先將飛機高度設定從兩千呎一路降到兩百呎,違反標準作業程序,沒看到跑道,卻讓飛機高度低於最低下降目視高度(MDA)三三○呎,兩駕駛花了十三秒目視尋找跑道,卻已錯過最低高度,於高度七十二呎、錯過進場點○.五浬才決定重飛,無法避免兩秒後撞地,駕駛員出現「推頭」動作及受側風向左偏離,飛航組員也未能察覺,於進場最後階段對飛機位置喪失警覺。
機組員飛行時數多、高執勤疲勞 亦影響工作
飛安會也發現,事發前正駕駛員單日須飛航多航段,每月飛行時間偏高,雖然符合飛安規定,但高執勤時間已讓正駕駛處於輕、中度疲勞狀況,導致工作表現下降。
天氣方面,當時颱風來襲雷雨加劇,跑道視程(RVR)從一千六百下降至五百公尺,能見度急遽降低,馬公機場未能提供跑道視程(RVR)之測報,不符合「空軍氣象觀測手冊」之要求,影響駕駛進場決定。
至於事發後先傳西溪村燈光過亮、航管人員放行跑道正確與否、咳嗽及詭異笑聲等傳聞,都未被飛安會列為空難肇因。
飛安會嚴詞批評復興航空督導不善,不僅機組員每月飛行時數多、高執勤時間造成疲勞影響,以至於工作表現下降,復興ATR機隊「經常容忍機組員不遵照標準作業程序」,對高風險的操作司空見慣,甚至模擬訓練中犯錯也未指正,「ATR機隊文化不良」。民航局則對復興航務安全缺失未能辨識、督導並改正。
民航局表示,事發後針對復興進行深度檢查及督導,各項航安改進項目已於去年六月完成,並推定「安全管理系統(SMS)」四階段建置作業,希望年底前完成。
開南大學空運管理系助理教授盧衍良說,澎湖空難中,駕駛員違反最基本的進場操作觀念,反映的是復興未積極做好安全管理。復興應比照國內大航空公司都已落實航安普查,利用「飛航操作紀錄品保系統」,側錄飛航資料分析駕駛操控是否合於SOP,並落實「線上操作安全稽核」,由專人觀察記錄駕駛操控飛機過程。
一句話否定復興ATR機隊 機師工會認不客觀
擔任過機隊長的資深民航駕駛、機師工會理事長楊光海說,復興確實應該痛定思痛,全面改革,但飛安會以「機隊文化」、「過度自信」等字眼並不客觀,一句話否定整個復興ATR機隊。應該著眼制度改善,才能正本清源。
復興GE222黑盒子。 (飛安會提供)
飛安調查委員會昨日公布復興航空澎湖空難調查報告,飛安會執行長王興中說明調查結果。 (記者廖振輝攝)
馬公空難第二天,墜落的飛機殘骸散落在西溪村。(資料照,記者陳志曲攝)
飛安會針對復興航空澎湖空難缺失與建議事項
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