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進入復興澎湖空難最終報告 飛安會︰駕駛未遵守ＳＯＰ
前年復興航空澎湖空難，造成四十九死九傷（資料照，記者劉禹慶攝）
〔記者黃立翔／台北報導〕前年復興航空澎湖空難造成四十九死九傷，飛安會昨公布事故最終調查報告，直指當時雷雨加劇，正駕駛未遵守標準作業程序（ＳＯＰ），進場時低於「最低下降高度三三○呎」，未能看到跑道卻未拉起，副駕駛也未質疑。
批復興機隊文化不良 民航局督導不周也有責任
飛安會直指復興ATR機隊「安全文化不良」，對未按ＳＯＰ的行為習以為常，至於民航局對復興航務缺失及駕駛疲勞「未能辨識及督導」，也有責任。
飛安會發現，正駕駛進場時，「可能對自身飛行技術過度自信」，預先將飛機高度設定從兩千呎一路降到兩百呎，違反標準作業程序，沒看到跑道，卻讓飛機高度低於最低下降目視高度（MDA）三三○呎，兩駕駛花了十三秒目視尋找跑道，卻已錯過最低高度，於高度七十二呎、錯過進場點○．五浬才決定重飛，無法避免兩秒後撞地，駕駛員出現「推頭」動作及受側風向左偏離，飛航組員也未能察覺，於進場最後階段對飛機位置喪失警覺。
機組員飛行時數多、高執勤疲勞 亦影響工作
飛安會也發現，事發前正駕駛員單日須飛航多航段，每月飛行時間偏高，雖然符合飛安規定，但高執勤時間已讓正駕駛處於輕、中度疲勞狀況，導致工作表現下降。
天氣方面，當時颱風來襲雷雨加劇，跑道視程（RVR）從一千六百下降至五百公尺，能見度急遽降低，馬公機場未能提供跑道視程（RVR）之測報，不符合「空軍氣象觀測手冊」之要求，影響駕駛進場決定。
至於事發後先傳西溪村燈光過亮、航管人員放行跑道正確與否、咳嗽及詭異笑聲等傳聞，都未被飛安會列為空難肇因。
飛安會嚴詞批評復興航空督導不善，不僅機組員每月飛行時數多、高執勤時間造成疲勞影響，以至於工作表現下降，復興ATR機隊「經常容忍機組員不遵照標準作業程序」，對高風險的操作司空見慣，甚至模擬訓練中犯錯也未指正，「ATR機隊文化不良」。民航局則對復興航務安全缺失未能辨識、督導並改正。
民航局表示，事發後針對復興進行深度檢查及督導，各項航安改進項目已於去年六月完成，並推定「安全管理系統（ＳＭＳ）」四階段建置作業，希望年底前完成。
開南大學空運管理系助理教授盧衍良說，澎湖空難中，駕駛員違反最基本的進場操作觀念，反映的是復興未積極做好安全管理。復興應比照國內大航空公司都已落實航安普查，利用「飛航操作紀錄品保系統」，側錄飛航資料分析駕駛操控是否合於ＳＯＰ，並落實「線上操作安全稽核」，由專人觀察記錄駕駛操控飛機過程。
一句話否定復興ATR機隊 機師工會認不客觀
擔任過機隊長的資深民航駕駛、機師工會理事長楊光海說，復興確實應該痛定思痛，全面改革，但飛安會以「機隊文化」、「過度自信」等字眼並不客觀，一句話否定整個復興ATR機隊。應該著眼制度改善，才能正本清源。
復興GE222黑盒子。 （飛安會提供）
飛安調查委員會昨日公布復興航空澎湖空難調查報告，飛安會執行長王興中說明調查結果。 （記者廖振輝攝）
馬公空難第二天，墜落的飛機殘骸散落在西溪村。（資料照，記者陳志曲攝）
飛安會針對復興航空澎湖空難缺失與建議事項
