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進入107年事故調查／普悠瑪翻覆前時速140 超速無煞車
運安會去年重啟調查二○一八年普悠瑪事故，昨對外公布調查事實資料報告。（資料照）
〔記者鄭瑋奇／台北報導〕國家運輸安全調查委員會去年重啟調查二○一八年十月二十一日台鐵普悠瑪事故，昨對外公布調查事實資料報告。經重新解讀列車ATP、TCMS、TC/MC、BECU等資料紀錄器，及車前、行車影像紀錄器後，確認列車翻覆時，車速確實達時速一百四十公里；司機員在列車翻覆前一秒，未控制司軔閥把手進行煞車，只緊急將電門推至OFF，但已來不及降速，無法阻止列車出軌翻覆。
運安會報告從出發到翻覆，逐一列出事故重要問題。首先是該事故列車前一趟任務，從南港行駛至樹林調車場的110B次，就曾發生主風泵（空壓機）強制停機狀況，該司機員卻說未發現，也未回報調度員，錯失於樹調更換備用車的機會。
而事故列車行駛過程中，總共出現十三次MR（總風缸）壓力不足，當MR壓力小於五．五bar時，列車會強制切斷動力，使列車滑行；小於五bar時，列車更將強制煞車。
人機介面設計上有誤導駕駛可能性
運安會指出，調查也發現，駕駛前的人機介面，設計上有誤導駕駛的可能性，當駕駛將ATP自動防護系統關閉後，介面就會顯示ATP故障（代碼九一五），但若真是故障，應會出現不同代碼，司機員誤認為ATP故障影響列車動力，因此一直忙做無效的故障排除動作。
司機員在MR不足切斷動力後，開始嘗試將電門關到OFF再推至一百四十公里，在十二個區段都有這樣做，次數多達數十遍。運安會鐵道專業小組召集委員李綱表示，台鐵司機員可能有師徒制、口耳相傳，教導當ATP異常影響動力時，將電門關到OFF再推至一百四十公里就會恢復正常；所以司機員在列車動力不足時，就不斷做這動作，也因此常有超速。
對於列車ATP功能是否正常、司機關閉ATP有無通報、列車傾斜系統有無作動等疑問，李綱表示，ATP功能都正常、傾斜系統也有正常作動，司機員關閉ATP後雖有通報，但不是關閉當下即時告知。
預計八月發布最終調查報告
運安會副主委許悅玲指出，事故調查是避免相關事故再發生，不以處分或追究責任為目的，這次事實資料蒐集完畢發布報告，後續將追查為何狀況會發生，且會進行分析改善作業，預計八月發布最終調查報告。
普悠瑪事故缺失表
