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    107年事故調查/普悠瑪翻覆前時速140 超速無煞車

    運安會去年重啟調查二○一八年普悠瑪事故,昨對外公布調查事實資料報告。(資料照)

    運安會去年重啟調查二○一八年普悠瑪事故,昨對外公布調查事實資料報告。(資料照)

    2020/04/22 05:30

    〔記者鄭瑋奇/台北報導〕國家運輸安全調查委員會去年重啟調查二○一八年十月二十一日台鐵普悠瑪事故,昨對外公布調查事實資料報告。經重新解讀列車ATP、TCMS、TC/MC、BECU等資料紀錄器,及車前、行車影像紀錄器後,確認列車翻覆時,車速確實達時速一百四十公里;司機員在列車翻覆前一秒,未控制司軔閥把手進行煞車,只緊急將電門推至OFF,但已來不及降速,無法阻止列車出軌翻覆。

    運安會報告從出發到翻覆,逐一列出事故重要問題。首先是該事故列車前一趟任務,從南港行駛至樹林調車場的110B次,就曾發生主風泵(空壓機)強制停機狀況,該司機員卻說未發現,也未回報調度員,錯失於樹調更換備用車的機會。

    而事故列車行駛過程中,總共出現十三次MR(總風缸)壓力不足,當MR壓力小於五.五bar時,列車會強制切斷動力,使列車滑行;小於五bar時,列車更將強制煞車。

    人機介面設計上有誤導駕駛可能性

    運安會指出,調查也發現,駕駛前的人機介面,設計上有誤導駕駛的可能性,當駕駛將ATP自動防護系統關閉後,介面就會顯示ATP故障(代碼九一五),但若真是故障,應會出現不同代碼,司機員誤認為ATP故障影響列車動力,因此一直忙做無效的故障排除動作。

    司機員在MR不足切斷動力後,開始嘗試將電門關到OFF再推至一百四十公里,在十二個區段都有這樣做,次數多達數十遍。運安會鐵道專業小組召集委員李綱表示,台鐵司機員可能有師徒制、口耳相傳,教導當ATP異常影響動力時,將電門關到OFF再推至一百四十公里就會恢復正常;所以司機員在列車動力不足時,就不斷做這動作,也因此常有超速。

    對於列車ATP功能是否正常、司機關閉ATP有無通報、列車傾斜系統有無作動等疑問,李綱表示,ATP功能都正常、傾斜系統也有正常作動,司機員關閉ATP後雖有通報,但不是關閉當下即時告知。

    預計八月發布最終調查報告

    運安會副主委許悅玲指出,事故調查是避免相關事故再發生,不以處分或追究責任為目的,這次事實資料蒐集完畢發布報告,後續將追查為何狀況會發生,且會進行分析改善作業,預計八月發布最終調查報告。

    普悠瑪事故缺失表

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