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病患若沒有住院必要，保險公司可以不賠付。
（資料照）
記者廖千瑩／專題報導
國人一生中買了不少保險，買保險發生意外醫療等事故申請理賠，卻被拒絕，因此衍生不少糾紛。根據統計，去年向金融消費評議中心申訴案件中，逾8成都是保險，分為理賠類及非理賠類。其中，壽險理賠類爭議案以手術理賠認定最多，非理賠類爭議案則以業務招攬爭議為大宗。
壽險理賠爭議案 手術理賠糾紛認定最多
金融消費評議中心委員、政大風險管理與保險系教授彭金隆表示，消費者若申請評議，評議中心會試行調處，調處不成後進入評議程序，有一部分爭議案件則屬於必要性醫療，即住院的必要性。
彭金隆指出，過去就有病患住在醫院很久不出院，一住就是50天、100天，真正急性需要治療其實只有前期，後面都是療養，保險公司付了一陣子後發現苗頭不對。保險條款明定「必要性住院」才賠付，但病患其實沒有住院必要，因此引發糾紛，當時金融消費評議中心也詢問外部醫療顧問群，決議若沒有必要性的住院，保險公司可不賠付。
還有案例是，民眾早期買了醫療險，先前白內障治療需要住院，但隨著醫療進步，現在白內障手術其實不需要住院，但按保險條款沒有住院就不理賠，也因此衍生糾紛，此案也來申請評議。
醫療險理賠趨嚴 日間住院須符合3條件
另外，過去金融消費評議中心的案例中，也有民眾買的是住院醫療健康保險，結果因為騎腳踏車在下坡路段為了閃避車輛緊急剎車而摔倒，導致顏面傷口嚴重且手處骨折和多處擦傷；由於這位民眾有蟹足腫病史，自覺有住院必要，因此自費住院，事後申請理賠遭拒，保險公司認定與保單條款需「經醫師診斷，有住院之必要性」要件不符。
保險理賠爭議最常見就是醫療險，尤其早年醫療險競爭激烈，民眾只要在急診室待滿6小時，就可比照住院1天申請理賠。還有的地區醫院以日間留院收治精神科疾病病人，但因當時保單條款沒寫日間留院不算住院，這也讓保險公司賠到手軟。
不過，2014年5月起銷售的日額醫療險，保單的限制已經變多，不僅取消急診6小時，住院部分保單也要加註定義日間住院有無在理賠範圍，且賠不賠還要考量其合理性。業者指出，現在必須符合3項條件，即醫生診斷需要住院、正式辦理住院手續、啟動醫療診療等，保險公司才會理賠。
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