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    星期專訪》北榮院長張德明:門診減量不等於分級醫療 非病患之福

    台北榮民總醫院院長張德明小檔案

    台北榮民總醫院院長張德明小檔案

    2019/04/01 06:00

    記者黃以敬、林惠琴/專訪

    台北榮總今年創立屆滿一甲子,一年門診增破兩百五十萬人次,始終是國內頂尖醫學中心最佳典範,明年中更將成立全國第一座重粒子癌症治療中心、將推動台灣癌症為重心的新醫療大樓,北榮院長張德明宣示,榮總將朝向「全民就醫的首選醫院、國際一流的醫學中心」全力挺進。

    但榮總首先就須面對健保推動分級醫療、門診必須五年須減十%的壓力, 無法把病人推出門外,還要接受榮民軍警免掛號費的政策性醫療照護責任,儘管榮總下轉外轉病患人次是北區第一, 卻在去年下半年因門診減量沒達標而被罰五千萬, 被迫將自四月一日起減少週六及夜間門診診次,身為健保北區協調小組召集人的北榮院長張德明感慨直言,「分級醫療」與「門診減量」,前者著重質,後者只看量,其實是不一樣,如果最後導致公立醫學中心要把病人拒之門外,絕非病患與全民之福。

    配合減量4% 4月減少週六及夜診

    問:分級醫療是重點醫療政策,要求各大醫學中心門診五年減十%,但榮總去年未達二%而遭罰,今年減量更將提高到四%,榮總如何因應?

    答:北榮作為醫學中心是以較重病及住院業務為主, 門診佔約佔四十二%,去年門診服務量二五八萬人次, 減二%就是五萬, 今年四%等於要減逾十萬診次。

    為要配合減量政策,北榮決定四月一日起減少周六及夜間門診診次,也把轉診合約醫院及診所從兩百七十家再提高到六百家,下轉病患量要達每月兩千人次,估一年可達二萬四千人次。

    部分醫師則將擴大支援委託經營的市立關渡醫院及各地榮民分院的門診,希望下轉病患,也能協助地方提供更多優質醫療品質。

    門診減量 應依公私立訂不同標準

    問:大醫院門診減量看似理想,但病人有無下轉似有黑數?還有部分醫院急診擠爆 ,病人回流? 分級醫療如何更落實?

    答:榮總其實一直朝「分級醫療」努力, 一零七年第四季榮總體系外回轉及下轉病人達三零四零人次,就佔台北區四十五點五%、高居第一位。

    但榮總反而因門診減量未達而遭罰,這就顯示兩個問題,一是榮總很認真將病患下轉外轉, 所以占比在北區八家醫學中心居冠,但病人對基層院所信心不夠或設備問題,還是回到醫院看診,院內統計顯示, 北榮下轉病人約只有十六% 到下轉醫院,八十四%還是又回榮總掛號,醫院依法不能拒絕病患。

    此外,身為公立醫院的榮總,要承擔很多政府照顧特族群的社會公益責任,不僅要吸收榮民榮眷掛號費減免優待,今年起,警消及海巡人員也將比照減免等,榮總醫療收入因此無法真實表現,又不能拒絕病人,還要因門診量未達減量,去年就被開罰減了五千萬健保費,等於「被剝兩層皮」、似有不平。

    第二個問題面是,榮總把病人下轉且居冠,卻因整體門診未降而被罰,努力被漠視,是否應有其他配套激勵措施?而其他大醫院下轉病人較少,卻把門診減少就免於被罰?這有達到分級醫療目的?

    又如果把門診病人轉移到重大傷病、罕病、急診、轉診等其他免計門診量的「排除條款」分類;部分其他醫院急診反而更爆量,這又有達到分級診療的目的?

    各分區規定不同,中南部是總額制,超量自行斷頭,因此帳面上看不出來超額。這有點像健保總額管制,中區醫院有共識採斷頭式總量管制,超量病人就不通報而改為自費或吸收,如此健保給付點數還是維持一點一元,給付不會減少也可能賺到自費。

    但北區醫院病人太多,還是得照收病人拉高醫療總量,相對健保給付點值就被「稀釋」拉低,北區醫院點值目前只有零點八八元,醫院作了一百元的事情、健保只給付八十八元,所以醫院哇哇叫,作得越多、就虧得越多。

    希望政府及社會大眾能更了解一個差異事實,所謂「分級醫療」的核心精神,應是小病看基層醫療院所,急重難症看醫學中心或區域醫院,穩定後再下轉,而非僅限定診療數字。

    這與要求醫學中心和區域醫院「門診減量」,減少對病人的服務量,其實兩者意義是不同的;政府及各界應要好好檢視減掉的門診量二%的表面數據下,到底多少病人確實下轉?有無落實分級醫療的最大效益。

    避免擠進大醫院 地區醫療應提升

    甚至近期傳出一些區域醫院想要降級為地區醫院, 就可免去十%門診減量限制,就代表制度上恐有問題。

    近年分級醫療推動,已造就地區醫院快速成長,希望醫療品質也應同步提升,減少病人一味往醫學中心求診的需求。

    還有些人士及醫院會倡議「以價制量」,大家都知在歐美看病要付高價醫療費用美國轉診制 ,跳級就要繳很高的錢, 當然病患就會卻步。

    健保真要分級診療, 當然須把各級醫院的掛號費、 部分負擔級距拉大, 但健保只要一談加費, 就會受到立院監督及民眾批評,確是有難處。但也因此要同理心, 不能反而要大醫院虧本經營。

    台灣走向高齡社會,政府要推醫療產業新創、新南向,在在需要更優質的醫學中心引領發展,未來應要更鼓勵及確保地區基層醫院醫療品質提升,讓民眾更願就近就醫,而不是一味要求醫學中心減量。大多數醫學中心都有這樣的苦,台北分區八家有五家未達標,達標的或也只是策略上砍量,而非實際履行分級醫療。

    政府也應想清楚,門診減量是否要把公、私立醫院作出不同標準,對於榮民,軍警或特殊病患較大診療量的醫院,也應給予較大門診彈性空間,否則未來造成公立醫院也都在商言商、怕被罰而關診減診更多,恐怕也最後苦到的還是廣大的民眾病患。

    住院醫師9月納勞基法 依法確保權益

    問:今年醫界另一挑戰,是住院醫師九月納入勞基法,公私立醫院有一國兩制問題,榮總又將如何面對人力調整?

    答:目前北榮聘用住院醫師五百零二人、契約住院醫師五十八人,契約不分科住院醫師一一七人,九月起住院醫師納入勞基法,我們會儘量維護住院醫師受教育本質,且依法行政。聘用住院醫師算公職而較不受影響,但逾一百六十位契約住院醫師則工時受限每日不得超過十小時,北榮光是要維持縣現有醫療服務量,且要把醫師工時拉齊以求公平,估計至少需增加住院醫師近三十人。

    不只人力成本增加,難處是契約住院醫師訓練容額是受限於衛福部及各醫學會,不是醫院能更擅自增加。目前北榮是規劃先增加近三十名專科護理師作為因應,也將採購新的差勤管理資訊系統,希望E化管理更落實工時規定,也要盡全力確保醫療品質及服務量。但住院醫師員整體員額未來是否增加或調整,主管機關應該有更整體因應規劃。

    而醫療法修法將增加醫師保險與退休給付等,目前北榮就都有為醫事人員投保業務責任險,每月從醫師薪水中繳五百元成立醫療互助金,要讓醫護人員面對醫療糾紛涉及賠償時更無後顧之憂。未來醫師退休金提撥六%也都會依法辦理,目前估計醫院每年將需多增加支出逾五千一百萬元相對提撥,醫院成本當然會增加,但北榮會一切依法辦理確保醫護人員權益。

    但更需社會了解是,醫師行業是具有高度專業性,且醫療工作具有持續性、緊急及不確定性,病人臨床的醫療需求其實很難用僵化數據去預測,住院醫師或許還有專科護理師可以替代或協助,但主治醫師根本無人可代替,如果未來連主治醫師都可能一體適用勞基法,不給予適度延長工時的彈性,有醫療行為要被迫中斷情況;而且各科工作內容不一,若都納入勞基法,不同科別衝擊影響程度不一,恐怕內、外、婦、兒、急診等五大皆空問題更惡化。

    目前每年醫學院畢業生是限制約一千三百個,醫院想多找都找不到,公家醫院更有嚴格的員額管制;而或許未來醫學院可增加到一千八百名畢業生,但台灣又是否有足夠師資?醫界在討論,既然訓練時數變短,專科訓練時程是否要延長,如此是否讓專科醫師的產出更慢、負擔更重。

    這些問題,醫界很憂心但一直難開口,往往一提出疑慮就會被質疑不重醫師勞權,但衛生及勞動部會不能不認真考慮醫療產業的特殊性,應該要給予足夠及符合專業的工時彈性空間,否則最後受害還是廣大病患民眾。

    明年成立全國首座重粒子癌症治療中心

    問:北榮創立六十週年,未來發展重點?

    答:北榮篳路藍縷一甲子,淬鍊成國內頂尖醫學中心,多項醫學領域是全球或亞洲第一。未來將持續朝向「全民就醫的首選醫院、國際一流的醫學中心」而努力。

    明年,就將完工全國第一座「重粒子癌症治療中心」,癌症為國病之首,本院住院病人三分之一是癌症相關,北榮在一一零年更將有新醫療大樓落成,更會以癌症為導向。榮總、陽明目前已與美國國家癌症中心NCI成立肺癌跨國精準醫療實驗室,更將從肺癌慢慢擴展到其他癌症,北榮目標將要成為國內外癌症治療的重鎮。

    另一個是精準醫療及 AI介入, 還有再生醫療與細胞治療,都是發展中的重要項目。科技部AI計畫,北榮就是醫界獲得補助第一名,人工智慧這方面更有跟點電子業有合作的計畫;至於在幹細胞研究,北榮預計將與諾貝爾得主、日本學者山中伸彌 合作研究等等,甚至目前已有眼科視網膜、萬能幹細胞研究已接近人體臨床研究,未來醫療特點更將走向「客製化」。北榮作為醫學中心,前瞻性的頂尖醫學研究絕對是重要目標。

    面對台灣社會高齡化,很多醫院都怕高齡病患占床久、賺不到錢,但病患平均年齡較其他醫院高約十歲的榮總,有責任在高齡醫學領域樹立標竿。除已有日照中心「遊詣居」,榮總老年醫學更早居領導地位,

    未來更將擴展高齡醫學中心,且支援社區長照,把榮總各地分院建構出完善的長照體系。榮總不僅要醫學研究領尖化,醫療服務更要是最符合國人及社會需求,發揮引為傲的紀律、執行力和無私的團隊精神。

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