台大:兩洗腎病患死亡 與接錯線無關
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2018-06-27

〔記者林惠琴、周彥妤/台北報導〕台大醫院發生洗腎機RO逆滲透水與自來水管線接錯疏失,上週六消息曝光,院方高層直到昨日首度召開記者會說明,並鞠躬向受影響患者與家屬致歉。台大坦言資深護理師出錯,且連續兩天接錯,六名患者中已有兩名死亡,但與接錯線事件間隔兩週以上,初步認定無關。

監控一週 未發現細菌感染

台大醫院發言人王亭貴表示,涉及的六人均為急重症患者,事發後立即進行血液與管路細菌培養,監控一週未發現細菌感染,目前兩人已出院、兩人轉至一般病房、兩人死亡。台北市衛生局已介入調查,一旦確認有因果關係,一定負起責任。

台大醫院血液透析室主任林水龍補充,事發後調查也發現,台北市自來水質非常乾淨,甚至有說法是接近RO水。

王亭貴說明,該名護理師在五月二十五日、二十六日兩天出錯,共影響六名患者,二十六日交接班時,接班護理人員發現接錯線而通報。

外界質疑護理師過勞出錯,台大醫院護理部副主任林綉珠說明,出錯護理師五月排假多、僅上班十二天,事發時是上班日第三天,家庭、情緒也無問題。

王亭貴強調,該名護理師可能長期在洗腎室工作,當日是半年內第二次到加護病房操作,加上機器半年前更新,因不熟悉而出錯,現已離開加護病房。院方並針對相關工作人員加強教育訓練。

台灣腎臟醫學會理事長盧國城認為,逆滲透水與自來水管線通常位置不同,且會用不同接頭、顏色、標示分辨,接錯線是不太容易發生的錯誤。

醫改會呼籲找獨立單位調查

醫改會副執行長朱顯光認為,據衛福部病人安全通報系統,一年洗腎室管線異常事件達三百多件,建議由獨立專業單位調查台大醫院出錯原因,並彙整洗腎室的病安地雷、確認其他醫療院所是否也有類似風險,以利通盤改善。

台北市衛生局醫事管理科長何叔安表示,台大醫院預定六月廿八日呈交說明報告,檢視後不排除約談相關人員,或到現場調查,釐清是否違反醫療法,若有明顯疏失導致病患傷亡,可處五萬到五十萬元罰鍰,並得按其情節就違反規定之診療科別,處一個月至一年停業處分。

  • 台大醫院發言人王亭貴(中)、血液透析室主任林水龍(左)與護理部副主任(右)等,昨日說明洗腎機接錯線事件,並對社會大眾致歉。(記者張嘉明攝)

    台大醫院發言人王亭貴(中)、血液透析室主任林水龍(左)與護理部副主任(右)等,昨日說明洗腎機接錯線事件,並對社會大眾致歉。(記者張嘉明攝)

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