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進入普悠瑪事故》4項資料交叉比對 運安會定調：翻車前超速達140公里
針對普悠瑪事故調查，運安會主委楊宏智（左）19日舉行記者會，並由主任調查官林沛達（右）說明。（記者方賓照攝）
首次上稿12:00
更新時間19:22（新增台鐵回應）
〔記者蕭玗欣／台北報導〕台鐵普悠瑪事故釀18死，司機員尤振仲多次否認車輛超速，開庭時也表示不知當時列車超速。國家運輸安全調查委員會今公布最終調查報告。主任調查官林沛達表示，經查交叉比對列車監視控制系統（（TCMS）、列車自動防護系統（ATP）、傾斜裝置（TC）及行車紀錄器等4項資料，證實事故列車最後車速約為140公里，誤差在1公里以內，證實翻車前列車確實超速。
台鐵︰尊重調查報告 33項優先改善事項已全數完成
台鐵表示，尊重運安會最終調查報告內容，台鐵已針對報告中18項建議事項積極辦理改善。此外，台鐵也已完成行政院「台鐵總體檢」列管改善事項，144項改善事項中已完成113項，包括33項優先改善事項全數完成改善，改善事項並奉交通部及鐵道局同意解除列管97項，其他項目刻正審查中。台鐵將持續執行加強人員訓練、改善運轉環境、強化車輛、號誌、軌道等維修，持續規劃老舊設備更新等項目。
運安會面對數天媒體及家屬追問，皆表示不願讓家屬傷心難過，因此不會召開記者會說明；不料，運安會今早又臨時宣布召開記者會說明。運安會主委楊宏智表示，此次事故是根據國際民航組織ICAO處理模式，標準較高，調查團隊採參與式調查，包含台鐵事故單位、一線人員駕駛、系統商都是調查成員，讓所有事故單位都能充分表達。
楊宏智直指，台鐵對司機規範及訓練不足，例如以航空業來說，駕駛員會經過特定機種訓練過才能操作該航機，但鐵道並沒有這樣的規範，司機員對某種車型的熟悉度不足，影響其操作。其次，司機員切斷ATP，但行控中心未在第一時間知道，也是重要因素，從羅東站到冬山站，司機員一邊要看儀表板，一邊又要聽外面指示，司機員在種種壓力下，假如又是二線司機員開一線車種，風險更加提高。
楊宏智也表示，普悠瑪列車面板上也能看到日商設計介面呈現的資訊不一致，同樣的東西卻用不一樣的名詞，問題非常多。
普悠瑪事故主任調查官林沛達表示，經交叉比對列車監視控制系統（TCMS）、ATP、傾斜裝置（TC）的感測器資料來源證實，這台車輛最後車速為140公里，運安會同時也解讀出行車紀錄器影像資料，4項資料比對後顯示車速大約在139至141公里，誤差在1公里以內，證實翻車前列車確實超速。
運安會指出事故可能肇因有關的調查發現，事故列車入出樹林調車場期間，已發生1、8車主風泵強制停止的故障存在，司機員針對列車故障狀況，未落實規定通報檢查員，且台鐵普悠瑪號啟動整備程序之出車檢查項目不完整，未明訂最低設備清單，錯失更換正常列車編組運轉機會。
運安會表示，台鐵人員訓練及檢定方式欠周延，導致司機員對列車系統及操作不熟悉，未能及時正確識別列車故障原因。另司機員延遲通報列車異常狀況且通報內容不完整，又將列車自動防護系統（ATP）隔離後產生的故障訊息當成列車故障徵兆提供予協助人員，但事實是ATP並未故障，導致協助人員亦未能及時提供有效協助。
運安會也指出，由於主風缸（MR）壓力不足並不會出現告警聲或提示訊息於駕駛顯示器單元（DDU）上，但司機員忽略查看壓力錶，誤認列車動力切斷是因ATP故障，因此未依規定通報調度員而逕自隔離ATP，使列車喪失自動限速保護功能。
運安會表示，司機員從羅東站出發後，由於列車在羅東站前已因列車動力時有時無而造成誤點，且調度員要求能跑就儘量跑及通聯誤解不准停站檢修等運轉壓力，將電門把手保持在140段位（該路段最高速限130公里/時），並持續與機車調度員及機務段檢查員討論斷路器復位跳開等問題，未注意速限標誌（普悠瑪號適用車速應低於75公里/時），而錯失執行減速的時機。
