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    普悠瑪事故》4項資料交叉比對 運安會定調:翻車前超速達140公里

    針對普悠瑪事故調查,運安會主委楊宏智(左)19日舉行記者會,並由主任調查官林沛達(右)說明。(記者方賓照攝)

    針對普悠瑪事故調查,運安會主委楊宏智(左)19日舉行記者會,並由主任調查官林沛達(右)說明。(記者方賓照攝)

    2020/10/19 19:22

    首次上稿12:00
    更新時間19:22(新增台鐵回應)

    〔記者蕭玗欣/台北報導〕台鐵普悠瑪事故釀18死,司機員尤振仲多次否認車輛超速,開庭時也表示不知當時列車超速。國家運輸安全調查委員會今公布最終調查報告。主任調查官林沛達表示,經查交叉比對列車監視控制系統((TCMS)、列車自動防護系統(ATP)、傾斜裝置(TC)及行車紀錄器等4項資料,證實事故列車最後車速約為140公里,誤差在1公里以內,證實翻車前列車確實超速。

    台鐵︰尊重調查報告 33項優先改善事項已全數完成

    台鐵表示,尊重運安會最終調查報告內容,台鐵已針對報告中18項建議事項積極辦理改善。此外,台鐵也已完成行政院「台鐵總體檢」列管改善事項,144項改善事項中已完成113項,包括33項優先改善事項全數完成改善,改善事項並奉交通部及鐵道局同意解除列管97項,其他項目刻正審查中。台鐵將持續執行加強人員訓練、改善運轉環境、強化車輛、號誌、軌道等維修,持續規劃老舊設備更新等項目。

    運安會面對數天媒體及家屬追問,皆表示不願讓家屬傷心難過,因此不會召開記者會說明;不料,運安會今早又臨時宣布召開記者會說明。運安會主委楊宏智表示,此次事故是根據國際民航組織ICAO處理模式,標準較高,調查團隊採參與式調查,包含台鐵事故單位、一線人員駕駛、系統商都是調查成員,讓所有事故單位都能充分表達。

    楊宏智直指,台鐵對司機規範及訓練不足,例如以航空業來說,駕駛員會經過特定機種訓練過才能操作該航機,但鐵道並沒有這樣的規範,司機員對某種車型的熟悉度不足,影響其操作。其次,司機員切斷ATP,但行控中心未在第一時間知道,也是重要因素,從羅東站到冬山站,司機員一邊要看儀表板,一邊又要聽外面指示,司機員在種種壓力下,假如又是二線司機員開一線車種,風險更加提高。

    楊宏智也表示,普悠瑪列車面板上也能看到日商設計介面呈現的資訊不一致,同樣的東西卻用不一樣的名詞,問題非常多。

    普悠瑪事故主任調查官林沛達表示,經交叉比對列車監視控制系統(TCMS)、ATP、傾斜裝置(TC)的感測器資料來源證實,這台車輛最後車速為140公里,運安會同時也解讀出行車紀錄器影像資料,4項資料比對後顯示車速大約在139至141公里,誤差在1公里以內,證實翻車前列車確實超速。

    運安會指出事故可能肇因有關的調查發現,事故列車入出樹林調車場期間,已發生1、8車主風泵強制停止的故障存在,司機員針對列車故障狀況,未落實規定通報檢查員,且台鐵普悠瑪號啟動整備程序之出車檢查項目不完整,未明訂最低設備清單,錯失更換正常列車編組運轉機會。

    運安會表示,台鐵人員訓練及檢定方式欠周延,導致司機員對列車系統及操作不熟悉,未能及時正確識別列車故障原因。另司機員延遲通報列車異常狀況且通報內容不完整,又將列車自動防護系統(ATP)隔離後產生的故障訊息當成列車故障徵兆提供予協助人員,但事實是ATP並未故障,導致協助人員亦未能及時提供有效協助。

    運安會也指出,由於主風缸(MR)壓力不足並不會出現告警聲或提示訊息於駕駛顯示器單元(DDU)上,但司機員忽略查看壓力錶,誤認列車動力切斷是因ATP故障,因此未依規定通報調度員而逕自隔離ATP,使列車喪失自動限速保護功能。

    運安會表示,司機員從羅東站出發後,由於列車在羅東站前已因列車動力時有時無而造成誤點,且調度員要求能跑就儘量跑及通聯誤解不准停站檢修等運轉壓力,將電門把手保持在140段位(該路段最高速限130公里/時),並持續與機車調度員及機務段檢查員討論斷路器復位跳開等問題,未注意速限標誌(普悠瑪號適用車速應低於75公里/時),而錯失執行減速的時機。

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