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進入興航偵結》檢以「乳酪理論」形容 3大巧合釀興航空難
檢方今以「瑞士乳酪理論」形容本案，意指本起空難的發生，其實是因人為誤判、元件故障、系統設計邏輯特殊等因素湊巧同時出現所致。（資料照，記者陳恩惠攝）
〔記者黃欣柏／台北報導〕復興航空GE235班機去年不幸在南港發生空難，士林地檢署認定機師廖建宗、劉自忠有人為疏失，但因兩人已在空難中喪生，今予以不起訴。而據相關單位調查，本案肇事原因除廖、劉的人為疏失外，ATR機型的特殊設計邏輯及二號發動機自動順槳單元（AFU）異常，更是引發這場意外的兩大重要關鍵。
據悉，ATR飛機在失速時，自動導航系統中的球形姿態儀會提示駕駛保持8度仰角上升（Pitch Hold），以防飛機撞上建築物，但這個設計邏輯與一般挽救飛機下墜的作法正好相互矛盾。本案中廖姓機師一路配合系統指示，未視狀況改變操作方式，可能就是釀成意外的原因之一。
另據檢方指出，ATR發動機共有三批序號出現接點焊接瑕疵，本次事故班機的二號發動機正好是其中之一，當時此瑕疵引發間歇性電路不連續，本應在起飛前亮起的「自動起飛動力控制系統」（ATPCS）因此未正常亮燈，但因原廠手冊並沒有規範未亮燈就不能起飛，機師發現後仍決定如期飛行。
起飛後不久，AFU的異常訊號就讓二號機失去動力，這時ATPCS自動將一號機的馬力加強10%來因應，其在儀表板上的綠光字體也隨著轉為橘光，檢方認為機師可能被燈號誤導，才錯關正常運作的一號機，進而發生意外；而直到事故發生後，原廠才緊急發布通告，指ATPCS未亮燈時必須放棄起飛。
檢方今以「瑞士乳酪理論」形容本案，意指本起空難的發生，其實是因人為誤判、元件故障、系統設計邏輯特殊等因素湊巧同時出現所致，就有如層層乳酪中正好有一組孔洞的組合可讓光線通過，並非單一因素所造成。
