温啟邦／國家衛生研究院名譽教授

從從健保開辦日起，財務問題一直是爭議的目標，天天擔心財務能否平衡，睜大眼睛檢查自負額、藥價黑洞，從當年的三千億，到今日的六千億，發展出「二代健保」，以為已經堵住財務的缺口，卻不但發現五大皆空，而且健保也養肥了醫院。這些固然令人痛心，但更令我們吃驚的還在後頭：辛辛苦苦設立的全民健保，卻讓我們賠了夫人又折兵︱︱花錢沒得到應得的健康。
  示意圖。（資料照，記者張嘉明攝）

三、四十年來，台灣人的健康是在進步，平均餘命在延長，但是健保實施後的二十年，進步應更神速，但改善速度並沒有比健保前快或大。窮人的健康，包括癌症的發生與死亡，相對於富人，愈來愈多，健康差距愈拉愈遠。換句話說，我們花的大把錢，好像並沒用在刀口上，並沒有帶來應有的健康。

健保設立初衷是要提升國民健康、減少貧富的健康差距。我們一直以為只要實施健保就會達到這些目標，因此把注意力放到財務上，只是一味的看緊荷包，忽略了健保的原始目的。老實說，如果不能提升健康，賠掉我們的健康，花多花少都無意義，要健保何用？

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為什麼健保會喪失提升健康的初衷？首先，台灣健保完全採用按件計酬制，原則上多看病酬勞愈多。聽起來似乎很合理，這原是百貨公司賣貨品的做法，哪家公司不想多賣東西？去年賣五百件，成功的商人明年更想賣兩千件。醫師與醫院原是我們健康的守護神，但是在按件計酬制度下，不想多看病、多住院、多洗腎、多賺錢也難。前署長楊志良稱之為「軍備競賽」，其實更是「推銷搶病人競賽」，在醫師醫院「球員兼裁判」的利益衝突下，美其名曰「早期診斷早期治療」，充分利用醫學知識不對等的差距，推銷各種高科技但未被認可之檢查，抓住病人心理的弱點，為醫院求生存，演變到賺錢不擇手段的情境。

在美國，IOM （美國最高醫學研究機構）推估至少三分之一的醫療，包括住院治療，是多餘的。依此推算，台灣健保的六千億，至少兩千億，也是多餘不必要的。

台灣健保制度，更將現代醫療推入過度診斷、過度治療之不歸路。各種診斷，包括癌症的篩檢，也是一刀兩刃，很多癌症，一輩子不會傷人，但一旦被驗出是癌，沒人敢置之不理。一治療就可能有副作用，就會消耗醫療資源。國際文獻已熟知攝護腺癌及乳癌，有過度診斷的問題，醫界與政府都過度強調篩檢的好處，沒有平衡宣導，闡述篩檢所衍生的負面問題，可能帶來廣大民眾許多健康的壞處，也許醫病雙方都不自知，即使醫界知道，也會裝作不知道。

一旦多看病蔚為風氣，醫療的副作用就出來了，就像每個藥品在藥效之外都有副作用，每次看病住院也都有副作用，只是大小不同而已。有的風險已知，例如每次開刀都有可能發生的感染、失血、麻醉伴隨之問題，有的是人為的疏失，包括醫護人員與病人本身的疏失。多做就會多錯，累積起來積少成多，抵銷了醫療原創的美意。以美國醫療水平，IOM評估，每年醫療疏失死亡數，估計可達十萬人，台灣因醫療疏失死亡的，保守估計，應有一萬人左右，幾乎達死亡人數的十分之一。

其次，在健保制度上，它只提供治標型的醫療服務，健保不是健康保險，而是醫療治病保險，對於治本型預防健康措施，例如鼓勵病人運動或戒菸、戒檳榔，完全裝成不知不管。像柯Ｐ一樣有口碑的醫師們，坐鎮急診處救命，看似醫神會提升健康，但都只是在做亡羊補牢，處理業已發生、但也許還能善後的醫療問題，例如酒駕車禍尚生還者、吸菸得肺癌或中風者、嚼檳榔得口腔癌者、肥胖不運動得心臟病者，努力延長他們的壽命。很不幸，今日醫療再進步，技術再發達，在路上、在醫院外，死的死矣，沒死的如肺癌，五年內會死的十之八九，大多無能為力，無法回天的居多。

相對於急診處每次救一個病人的做法，健保卻不處理預防吸菸、喝酒、嚼檳榔的問題。菸害防制策略中，如漲菸價可防吸菸，韓國這次將菸價加倍後，大批吸菸者因此消失不見了，預估可減少三十萬人死亡，減少百萬人的痛苦。這種有實證基礎的明顯預防效果，健保置之度外，卻只做按件計酬的動作。改變不健康行為的長期效果，比蹲在醫院等肺癌病人、等車禍病人出現的醫師貢獻，真不可同日而語。

有人說，健保提供了窮人看病吃藥的費用，怎不會對他們有利？事實不然，一方面窮人病多，看病吃藥的醫療治癒能力有限，只有從改變生活惡習的預防下手，才能改善健康，而健保不補貼給付；一方面看病多、副作用也愈多，雪上加霜，健保的美意，不但無法發揮，還可能傷害到窮人，使貧富健康差距無法有效減少。國際論文評估台灣健保說，依目前的制度，靠全民健保消弭台灣的貧富健康差距，在今後百年內是無望的。

對於健保，我們擔心的不應只是財務問題，應該注意如何在「三代健保」時，把提升健康當成當務之急。

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