普悠瑪事故 政院調查小組:追究台鐵驗收不實/多重因素與異常湊巧導致翻覆 政院2週內提改善對策
〔記者陳鈺馥、謝君臨/台北報導〕行政院「鐵路事故行政調查小組」昨公布普悠瑪出軌事件初步調查報告,肇事直接原因為「超速過彎」,綜合性間接原因包括主風泵異常、司機員關閉ATP及未煞車等,多重因素與異常湊巧穿過每一道防護措施,導致發生事故,政院將於兩週內提出改善對策。
行政院政委吳澤成指出,司機員沒有煞車、反而快速通過是事實,但是否因通聯、嘗試排除列車異常所致,由檢方判斷。
至於ATP遠端監視系統未連線,因而未發出警告訊息,吳澤成表示,ATP插頭竟沒有裝上去,顯示施工沒有裝好,台鐵驗收更不確實,此問題存在五、六年,後續將追究相關行政責任。
5月起主風泵異常5次
調查小組指出,事故列車第一、八節車廂兩組主風泵異常,在發車前早已強制停機、未正常運作,當天出現十次總風缸壓力不足,行駛間動力時有時無。據查,今年五月起共發生五次異常。
司機為排除異常 關閉ATP
而當天列車出現異常後,司機員於下午四時零五分通報福隆站,列車於四時十四分在大溪站附近因停留軔機作動停車,三分鐘後,司機員判斷火車異常與ATP有關而關掉ATP系統,ATP遠端監視系統也未連線。
沒停車檢查 台鐵有缺失
交通部鐵道局副局長楊正君說明,列車出現異常,應要停車處理,當時列車沒停車做檢查,在大溪站是因失去動力而停車,台鐵處理方式確實有缺失。
調查小組也發現,列車自羅東站出發後,速度把手置於時速一四○段位,在普悠瑪列車出軌翻覆前,司機員有長達兩分廿九秒時間,持續與機車調度員通聯,嘗試排除列車異常狀況,在出軌翻覆前六公里路段未曾踩煞車。
調查小組歸納,出軌事故直接原因為超速過彎,間接原因是綜合性的、各相關防護措施均未被執行,當時若能有效處置,事故就不會發生。
立委籲公布究責名單
時代力量立委黃國昌稍後開記者會痛批,主風泵在發車前就沒有正常運作,主風泵會與煞車系統連結,攸關列車能否順利煞車,「為何還發車?這是台鐵的SOP嗎?根本就是草菅人命」,調查報告許多關鍵問題都未清楚說明,究責名單也沒公布,呼籲政府應給家屬交代。